广州军区广州总医院吴良平：胃旁路手术需把握指征和重视术后指导

　　从2005年开始，暨南大学附属第一医院已经成功主办了17期国家级医学继续教育项目“全国胃旁路手术治疗肥胖症与糖尿病学习班”，并到包括香港澳门等全国多个省市推广这一技术。今年7月5日-6日，暨南大学附属第一医院在广州珠江新城W酒店再次举办“第18届全国腹腔镜胃旁路手术治疗肥胖症与糖尿病学习班”，亦称为“2013广州国际肥胖与代谢病外科论坛”。在7月6日下午的论坛中，广州军区广州总医院吴良平教授为参会人员作出精彩的糖尿病手术修正报告。

　　首先，吴良平介绍了该院近期所做的修正手术病例具体情况，患者是一名41岁肥胖男性，身高162cm，体重74kg，9年前出现多饮、多食、多尿症状。在外院诊断为糖尿病，查空腹血糖10mmol/L，餐后血糖13mmol/L，规律口服二甲双胍，血糖控制不佳。为减肥患者于2011年7月在外院行胃转流术，术中留置300ml胃囊，胆胰支长约25cm，胃肠支长约60cm。但是，患者胃旁路术后的血糖控制不佳，空腹血糖始终在15-16mmol/L，餐后血糖20-24mmol/L。遂重新使用药物，加皮下注射胰岛素20U/日，口服二甲双胍1片，2/日。但空腹血糖还是波动在8-10mmol/L之间，餐后血糖12-13mmol/L，糖化血红蛋白9.3%，临床控制不良。

　　到医院后吴良平为患者进行体格检查，发现腹正中可见一长约10cm手术瘢痕，同时，让患者抽血化验空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、空腹C肽、餐后2小时C肽，及查胃镜及上消化道造影，提示吻合口溃疡和胃腔缩小。患者诊断为：1.2型糖尿病；2.胃旁路术后。

　　经过一系列的入院检查和前期准备后，吴良平决定为患者行腹腔镜修正胃旁路术，包括切除和重建两个手术过程，手术很顺利。患者术后一般情况好，术后第1天腹腔引流管引流出140ml淡红色血性液体，术后第2天减少为30ml淡红色血性液体，术后第6天患者恢复良好，复查空腹血糖7.1mmol/L，遂出院回家。

　　吴良平叮嘱该患者术后1月和6月需随访，以便跟踪术后情况。患者术后1月随访后，即停止皮下注射胰岛素，停止口服降糖药，测晨起血糖6.8mmol/L，空腹血糖7.0-7.2mmol/L，体重降低6kg；令人更惊喜的是，患者术后6月随访时，空腹血糖已降至6.1-6.4mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L，糖化血红蛋白6.1%，体重减轻12kg，胃旁路修正手术减肥和降糖效果立竿见影！

　　随后，吴良平为在座外科同行们分享了自己的4点手术体会，包括手术指征的把握、饮食的控制、术后的指导及手术并发症的预防。

　　1、手术指征的把握：患者年龄小于或等于60岁；患者T2DM的病程小于或等于10年；空腹C肽在正常值范围，餐后2hC肽较餐前反应两倍以上；BMI大于或等于27.5kg/m2，另腰围可作为参考标准；

　　2、饮食控制是手术治疗2型糖尿病的重要机制之一，改良胃旁路术患者往往术后三个月血糖控制良好，但饮食恢复后血糖易反复。改良胃旁路手术方式的合理性有待于斟酌。

　　3、术后指导是减少远期并发症和保证远期疗效的重要措施。包括维生素及微量元素的补充、预防吻合口溃疡、饮食指导。

　　4、手术并发症发生率为1-5%，近期并发症有吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等；远期并发症有倾倒综合症、吻合口狭窄、溃疡、内疝等。围手术期死亡率0.5%，最主要的风险是吻合口漏、出血。所以，减少手术并发症、降低手术风险，预防要点要记住：直线切割吻合器的选择及合理应用、熟练的腹腔镜下缝合技巧、术中胃镜的合理应用。

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