暨南大学附属第一医院杨景哥：胃旁路术后胃胃瘘处理

　　2013年7月5日-6日，暨南大学附属第一医院在广州珠江新城W酒店举办了“第18届全国腹腔镜胃旁路手术治疗肥胖症与糖尿病学习班”，亦称为“2013广州国际肥胖与代谢病外科论坛”。在7月6日下午的论坛中，暨南大学附属第一医院杨景哥教授为参会人员详细讲解胃旁路术后胃胃瘘的处理。

　　何谓胃胃瘘？杨景哥解释说，胃胃瘘是胃旁路术后一个比较少见的并发症，定义为小胃囊和已经分离开的旷置胃之间的异常的、为预料的交通。位置靠近钉合线、胃空肠吻合口，可以无症状，也能引起严重的后果，手术治疗虽然已受到内镜治疗的挑战，但仍是最好的解决方法。

　　据研究显示，不同情况胃胃瘘的发生率不同，将810个病人分成3组，超过8年的随访后发现，第1组单纯钉合，第2组钉合并切断，第3组钉合并切断与强化，3组的瘘发生率：49%、2.6%、0%，吻合口溃疡发生率：8.5%、5.4%、5.1%。

　　杨景哥分析，胃胃瘘的病因有缺血、为完全分离的胃（憩室）、远端梗阻或狭窄、钉合线在结构上的失败、钉合线的松解、早期或晚期的漏、边缘溃疡等，可无症状或表现为上腹痛、胃食管反流症、呕血、黑便、恶心呕吐、食量大增、复胖。各种症状发生的几率是不同的，较常见的是胃食管反流症，可行上消化道造影、CT扫描、内镜明确诊断。

　　胃胃瘘的位置49%胃囊近端，23%在胃囊中央，18%胃囊远端，10%胃空肠吻合口。不分开的钉合切割更易发生，在开放的胃旁路术多见，钉合线裂开率可高达49%，该种瘘管宽而短。

　　发生胃胃瘘是否需要再次手术呢？杨景哥指出，应该根据情况选择治疗方式：留观、用药物治疗有效（质子泵抑制药、硫糖铝）、内镜（纤维蛋白胶、医学夹、支架、缝、折叠、夹子、长的窄的瘘更应该关闭）、手术治疗

　　胃胃瘘的手术治疗，非手术选择仍不被证明有效，体重反弹等，大多数瘘需手术，但第二次比最初的胃旁路术更复杂、有挑战性，更高的并发症率和复发率，更高机会导致胃钉合线漏，通常用腹腔镜完成，有手术难度，所以需要最好的术前准备，包括详细的检查和手术计划。

　　如何避免胃胃瘘复发呢？杨景哥表示必须做好以下准备：良好的手术技术，用4.8mm钉合以避免缺血，保持钉合线的可维持性，不要爆顶，重复缝合、纤维蛋白胶、周围组织支持、心理修复、残余切除。

　　关于胃胃瘘手术如何做才更安全的疑问，杨景哥给出以下7点建议：1、充分松动胃；2、找出Roux支，胃空肠吻合处，钉合线；3、尽量不要在胃空肠吻合口处操作（除非扩张或者发生病变）；4、使用探条或内镜；5、采用更高长度的切割钉钉合；6、慢慢操作和有耐心；7、切除胃底部。

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