翁建平：《指南》与时俱进 规范需落实到实践中去

　　从2003年第一版《中国2型糖尿病防治指南》（以下简称《指南》）面世至今，我国指南经历5个版本的更替后，目前最新的是《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》。如何才能正确利用好《指南》、落实好《指南》？

　　在2013中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议上，中华医学会糖尿病学分会主任委员、中山大学附属第三医院副院长翁建平指出，《指南》的应用需要多方协作，认真把《指南》落实到临床实践中，做到“从实践中来，到实践中去”！

　　随着更多的临床证据的产生和更新，糖尿病的防治方法和治疗管理策略均发生了较大的改变

　　有必要对现有指南进行更新，以便使糖尿病防治相关的新的临床证据能更快的转化到我国糖尿病的防治工作中去。

　　糖尿病流行形势更为严峻

　　《指南》要跟上疾病的变迁

　　作为CDS的代表，翁建平向大家指出了目前需要关注的疾病发展形式：

　　1.流行形势更为严峻。2007-2008年流行病学调查和2010年流行病学调查证实我国糖尿病患者将近1亿，高危人群的数量甚至高于糖尿病患者人数。加上疾病知晓率、诊断率低，多数糖尿病患者病程短、控制不佳，在10年后，糖尿病并发症才是中国卫生系统的巨大挑战，预防并发症应该成为当前的重要任务。

　　2.糖尿病筛查的针对性。由于公共卫生资源限制，预防糖尿病发生应采取高危人群优先的策略。此外，筛查糖尿病需要根据糖尿病风险程度进行，要有针对性。而且中国糖尿病风险评分者总分≥25分，则应进行OGTT检查。

　　3.糖尿病的诊断目前仍采用WHO1999标准，暂不采用HbA1c诊断糖尿病。

　　4.三级预防要落实：一级预防要对糖尿病前期患者进行生活方式干预；二级预防针对新诊断和早期患者要严格控制血糖，有心血管疾病危险因素者需要降糖、降压调脂和阿司匹林治疗；三级预防时针对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，这些人群在个体化血糖控制的基础上，要采取降压、调脂（主降LDL-C）和应用阿司匹林的措施。

　　5.降糖治疗路径：取消二线和三线的备选路径。

　　6.提出新诊断：2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗途径。

　　7.减重治疗适应症：减重治疗适合BMI≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病。

　　8.神经病变诊断流程主要依据症状、体征，不再强调神经传导速度检测。

　　9.2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治要满足以下几个要求：门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%，阿司匹林的应用率也偏低；高血压控制目标小于140/85mmHg；调脂药物治疗目标，有明确的CVD、LDL-C的控制目标是＜1.8mmol/L，没有CVD、但年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者，LDL-C的控制目标值是＜2.6mmol/L。

　　10. CDS关于代谢综合征的诊断标准，是具备以下的三项或更多：腹型肥胖、高血糖、高血压、空腹TG≥1.7，空腹HDL-C＜1.04。

　　11. 诊断妊娠期糖尿病的标准是以下几个时间点中，患者有1个以上高于相对应的标准：75g OGTT血糖，空腹≥5.1，服糖后1h≥10，服糖后2h≥8.5。

　　12.老年糖尿病：在不出现低血糖的前提下，根据患者情况制定个体化的控制目标，达到适度的血糖控制。

　　13.由于住院2型糖尿病患者OSAHS的患病率在60%以上，所以医务人员要加强对糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征两病共存的认识，从而进行相应的筛查。

　　《指南》要与时俱进

　　标准化诊疗要持续推进

　　翁建平指出，糖尿病防治指南有几个突出的特点，即疾病预防和治疗的规范，基于循证医学开展临床实践，符合国情和疾病变迁特征。

　　在2型糖尿病标准化诊疗示范医院项目中，全国最好的70所糖尿病中心，糖尿病诊疗流程与指南的符合率仍不容乐观。所以，在国内循证医学证据日益增多的今天，《指南》要跟上循证医学的“步伐”，并重在落实到临床诊疗流程。

　　持续推进标准化诊疗，是推动全国糖尿病防治工作的重中之重。翁建平指出，为了检验《指南》的推进程度，CDS连续二年主办面向全国临床医生的2型糖尿病临床实践现状在线调查，受访者包括参与2型糖尿病诊疗工作的1万5千多的CDS会员，最终收获1024份完整答卷。

　　除了CDS要努力提供更多的传播渠道和手段，更有效的临床辅助工具，更科学的结构化管理和更简明的反馈评估，其他各方也要相互合作，帮助推进《指南》的应用，比如医护工作者要主动将指南要求落实到临床实践中，卫生行政管理部门要将指南落实纳入医院质量管理，让《指南》真正“从实践中来，到实践中去”。

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