“根治”糖尿病：手术台上的争端

　　郑成竹：一切从患者的利益出发

　　作为国内开展减肥手术治疗糖尿病较为成熟的单位之一，上海长海医院微创外科从2000年起，在国内率先施行腹腔镜胃减容术治疗单纯重度肥胖症。该中心主任郑成竹教授于2006年，在国内乃至亚洲首先提出通过上消化道外科手术治疗代谢紊乱综合征的理论。在他看来，在治疗糖尿病方面，内科与外科不应该存在对立，而应该以患者为中心，加强合作。

　　根据病情选择合理术式

　　据郑成竹介绍，他们中心开展的胃部手术种类较多，而且全部是采用腹腔镜来进行手术。术式的选择绝不是随意的，而是根据病人的具体情况和伴发病的严重程度来决定。最常用的术式还是胃束带手术。“如果病人极度肥胖，需要在短时间内减轻体重，就可以采用胃切除的办法。胃空肠转路(即胃转流手术)术式，主要是用于糖尿病病人。如果病人年龄比较小，并且合并有血脂紊乱，我们还是建议这类病人先做胃束带手术。”

　　据了解，由于胃束带手术使用的材料是进口的，造价约为3万元。如果算上住院费、手术费、检查费用等，手术的总花费共需4.5万元左右。如果是做胃切除、胃转流手术，费用可能更低。

　　目前长海医院微创外科中心已经成功进行了200多例胃束带手术(包括协助兄弟医院完成的手术)。谈到最受关注的安全性问题，郑成竹肯定地告诉记者，这项技术可以说已经相当成熟了。“手术的时间约为20分钟左右，几乎没有出现与手术相关的死亡。在全世界范围内，这项技术的成功率非常高，死亡的报告也很少。对于并发症而言，国际上报告的数字是3%左右，主要包括伤口感染、调节绊导致的感染、束带滑位等。”

　　郑成竹说，相对而言，中国开展胃部手术治疗糖尿病，会比国外同行起点更高一些。因为中国本来就是胃病的高发国家，每天都有通过胃切除、胃肠吻合手术来治疗胃病的病人。即使将这项手术应用于治疗糖尿病，医生对手术的技术也非常熟悉。因此，从安全性来说，手术有一定的保证，其风险与普通的胃部手术差不多。

　　机理仍未彻底揭开，是否选择手术是一种权衡

　　外科手术可治疗糖尿病，最大的问题仍在于机理不明确。郑成竹指出，目前有几点是可以肯定的：

　　第一，糖尿病病人90%以上是2型患者，并且绝大多数发病是由肥胖引起的。事实证明，胃部手术的减肥效果非常好，这也在一定程度上消除了糖尿病的诱发因素，因此施行这一手术，糖尿病肯定可以得到预防。国外的研究也证明了这一点。

　　第二，目前发现，如果食物不通过十二指肠和空肠上端，糖尿病就能得到治疗，而不必非要体重减轻。因此有观点认为，糖尿病得到治愈与手术改变体重无关。但其明确的机理仍未清楚。

　　第三，人们已经发现了许多肠激素的多肽，也诞生了各种学说。国际上无论是内科或外科的医生，都已经开始做这方面的研究，包括病理学研究、动物试验、临床观察等，目前都在进行当中。

　　根据郑成竹的介绍，从目前的研究结果来看，如果做胃转流手术的话，对糖尿病病史在5年之内的病人，治愈率或有效率是100%。对病史在5年以上的病人，治愈率或有效率是75%～80%。也就是说手术的疗效与糖尿病病程有关。这是手术带给患者好的一面，但问题也随之产生。

　　由于十二指肠和空肠上端被空置，病人的营养吸收功能可能会产生障碍，时间长了可能会引起病人营养代谢的不良。这时病人就需要长期接受监控，并大量补充营养，甚至有时还需要通过静脉补充。“手术后病人出现营养问题的比例是100%，他们也同样需要终身跟踪。”

　　这也就给病人出了一道选择题：一种选择是接受新的治疗技术，同时必须耐受其带来的营养吸收障碍等术后风险，另一种选择是规避手术的风险，为保持正常的胃肠吸收功能，继续采取现有的常规治疗手段。究竟如何选择，必须由患者来权衡各种可能的利弊因素。“有时候我们需要多次跟病人沟通，让其自己去评判，医生才能最终确定是否手术”。

　　缺乏理解是最大的“瓶颈”

　　郑成竹说，将外科手术技术应用于糖尿病治疗，国外目前开展得较多，国内仍处于起步的阶段。谈到开展这项技术的困难，郑成竹坦言，目前有越来越多的病人希望接受这项手术，但是很多人对此仍不理解、不相信。这可能是限制这项技术大规模开展的最主要原因。“一般人的观点是，如果药物可以很好地控制糖尿病，为什么非要做手术呢?我想这也是观念的问题。”

　　除了糖尿病病人对外科手术缺乏足够的了解，国内医生对这一新技术的了解和研究也存在滞后的观念。郑成竹告诉记者，美国肥胖病外科协会今年已经更名为美国代谢病与肥胖外科协会，这说明他们已经意识到不应当仅仅是减肥了。今年的美国内分泌学年会上，有一半以上的内容是介绍用手术治疗糖尿病。“在这一点上，国内是否有一些观念上的滞后呢?现在，国内一些大医院的内分泌专家已经开始注意这一点，这是迟早的问题。因为这是未来的一个趋势。以前从来没有人认为糖尿病可以被治愈，现在这种情况已经出现了，因此一定会引起内分泌学界的注意。”

　　郑成竹还告诉记者，美国现在一年开展的这类手术为14万例，随访期为8～15年，治疗糖尿病的总有效率是80%，治愈率是40%～60%。肥胖者术后的糖尿病发病率要降低90%。这就从另一个方面说明，手术不但可治疗糖尿病，还可以预防糖尿病。“这些都是长期、大样本的研究报道，是很有说服力的。国外已经开始由内科和外科联合发表文章，国内也是迟早的事情。”

　　究竟如何来评价外科手术与传统糖尿病治疗方法的优劣?郑成竹明确指出，不要认为手术一定比药物治疗好，它有它的缺点，只是说手术可能可以治好一种病，因为手术还可能产生另一些问题。

　　“开展这项手术，我觉得问题的关键不在于医生。不用非得要求内科医生去怎样配合，这很不现实。内科医生也有很好的治疗糖尿病的方法，外科手术虽然治疗效果好，但毕竟是手术。因此我认为，要让病人接受它，必须走进社区，把这些知识告诉病人，这项技术的确是有利有弊的，并不是说这个肯定比那个好，让他们自己去衡量。手术没有十全十美的，你通过手术获益了，就可能要面对手术带来的各种影响。”

　　针对这一手术的内外科之争，郑成竹认为，代谢疾病不应有内外科之分。“我在给内分泌科医生讲课的时候，他们也问我，以后治疗糖尿病到底是由内科来做还是外科来做?我觉得，代谢病不应当有内科、外科之分，而要以病人为中心，双方一同来合作解决问题。如果病人愿意做手术，可以到外科来;病人不愿意，可以去内科;或者是医生强烈建议看内科，那就看内科。我觉得这并不矛盾。”郑成竹还建议，未来的医院分科应该以疾病作为主轴，比如创立代谢病专科。

　　来自海外的声音

　　澳大利亚莫纳什大学对60例2型糖尿病患者进行了研究。研究者迪克松教授表示，如果有更大型的调查结果支持，那么减重手术也许可以治疗许多人的糖尿病。并且他还确信，在未来几年内手术将成为2型糖尿病的普遍治疗方法。

　　美国匹兹堡大学医学中心的菲利普 R. 斯卡尔博士认为：“这是我们能做到的最接近治愈糖尿病的手术。这也正说明了让患者早期接受治疗的重要性。基层医生、内科医生和糖尿病医生没有意识到这个问题，也没有看到手术的价值。”目前，美国国家糖尿病消化及肾脏病总署已将斯卡尔博士的研究成果，列入了其减肥手术的教育材料中。

　　但是，也有学者对减肥手术治疗糖尿病提出了质疑。华盛顿大学的鸠明斯教授虽然赞成让更多糖尿病患者做减肥手术，但他同时担心：在手术例数较少，患者随访不太密集的情况下，是否也能获得像迪克松的研究小组一样的显著结果?鸠明斯还指出，迪克松的团队是全世界最有经验的，而且他们优异的结果在其它地方可能不容易见到。

　　美国糖尿病学会主席约翰B.布色教授则表示，患者不应该依照迪克松的一项研究就认定手术是唯一有效的糖尿病防治方法。布色还指出，通过饮食和运动的办法减轻体重才真的有效，但患者很少能得到他们需要的支持——包括来自营养师和减肥药物的支持。

　　展望：用药物模拟手术

　　谈到手术治疗糖尿病的未来发展方向，郑成竹认为，用药物来替代手术，这可能是大家共同期望的结果。国外已经在尝试可逆性的手术方法。西班牙的研究人员为 24例糖尿病病人实施了手术，具体方法是将一根塑料管植入人体，通过支架固定在幽门，将十二指肠和空肠上端全部套住。进食时食物从塑料管内通过，消化液从管外流过，这样一来即使是不肥胖的糖尿病病人，糖尿病也治好了。到了一定时候，医生还可以将塑料管从病人的胃中取出，因此手术是可逆性的。但这项手术的不良反应很大，很多病人无法耐受。“今后，应该努力去解决手术治疗糖尿病的机理问题。如果搞清楚哪些多肽在起作用，未来吃药可能就可以解决问题，而不必非要手术。从微创到无创，这也是我们希望看到的最好的结果。”

　　事实上，正当武警总医院低调开展胃转流手术技术治疗糖尿病的同时，丹麦诺和诺德公司也注意到了他们的成果。诺和公司将PYY和GLP-1加以提纯，并给糖尿病患者注射。结果发现，患者的血糖明显得到控制，但一旦停止注射，血糖又会产生反复。因此可以说，双方的研究成果互为印证。诺和公司已与张新国进行了深入的探讨，并已就未来的合作达成了初步意向。诺和公司方面的设想是在不久的将来，能用药物来模拟手术治疗的效果。

（责任编辑：张炯光）

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