“根治”糖尿病：手术台上的争端

　　对手术安全性质疑的回应

　　国外的文献报道GBP有出血、吻合口漏、消化道梗阻、溃疡等并发症，发生率为1%～4.3%,手术死亡率为0%～1.5%。对于胃转流手术可能存在的安全性问题，张新国逐一做了解释。

　　1.营养不良 国外报道，个别病人术后出现营养方面的并发症，风险不足5%。国外的经验是，一天一片金施尔康就可以解决问题。“第一，出现远期营养并发症的比例很小。第二，即使出现了，也不严重。并且我们改进了手术的术式，远期出现营养问题的情况还没看到。至于今后是否会出现，还需要继续观察”。

　　2.消化道溃疡 如果完全照搬国外的GBP术式，病人可能会出现严重的并发症。“我们力求达到两个目的，一是完成胃转流，二是让胃的容量不少于250毫升。这样我们可以确保病人术前和术后的饭量一样，并发症就会减少”。

　　3.胃肠功能不全 手术之后，胃肠蠕动在一段时间里不能恢复。一般做完胃肠手术是“3、6、9”的规律：即前3天内不进食;3～6天进流食;术后6～9天，半流食;9天后正常进食。50%以上的病人符合上述“3、6、9”的规律，还有不到50%的病人，或多或少会出现胃肠功能障碍。这种情况可能属于糖尿病胃轻瘫。即使不做手术，糖尿病患者也有62%的人出现胃轻瘫。“现在我们已经摸索出来一整套预防、治疗胃肠功能障碍的办法，也可能会使用一些中药，效果非常好”。

　　4.疼痛 有些病人会出现疼痛。止疼在胃转流手术中是特别要紧的。在中国，外科手术后使用的强镇痛剂仅为欧美发达国家人均用量的1/6。“对这一点，医护人员和病人都有错误的理念，以为术后用强镇痛剂会对身体有各方面不良的影响。其实大可不必。糖尿病病人在术后的应激反应可能相对更多，血糖难以控制，因此，这些病人进行术后止疼是必要的。围手术期进行血糖的控制是非常必要的。我们强调要在10.0mmol/L以下。如果血糖在10.0mmol/L以上，就会带来不可逆的葡萄糖毒性。对各种器官都会有损害”。

　　5.刀口难以愈合 糖尿病病人可能担心，手术的刀口能否尽快愈合?“在我们完成的手术中，还没有发现病人刀口出问题的情况。只有个别病人出现过皮下脂肪的液化。我在培训时也告诉学员，手术时不要使用电刀，只要注意压迫止血，也不会增加手术时间。”

　　6.消化道出血 胃转流手术的消化道出血比例不会比其他胃肠手术更高。“我们出现过2例消化道出血的病人，但经过内科保守治疗，也顺利治愈”。

　　已经做过这项手术的病人如何评价其效果呢?张新国坦言，到现在为止，还没有一个病人认为不值得做。相反，手术会带来一些意想不到的效果，比如很瘦的病人术后体重有所增加，很胖的病人术后达到了满意的减肥效果，几乎所有糖尿病合并高血压的病人，术后都停用了降压药物，视力减退的病人有明显的好转，血脂紊乱、脂肪肝的病人有明显的缓解，尿蛋白减轻或消失。

　　张新国还告诉记者，到目前为止，他们开展的胃转流手术还没有遇到严重的并发症问题。对每一个病例资料，他们都不会轻易拿出来展示，必须经过3年以上随访。 “当然，做任何临床工作都是如履薄冰的，每做一个手术，我都要求我们的医生，要像做第一个手术一样小心谨慎。即使是已经具备了丰富的经验，也要慎重开展。我们始终记得这句话。”

　　手术的医学伦理问题

　　从目前的情况来看，减肥手术治疗糖尿病，仍缺乏足够的理论和事实根据。这就不得不让人担心，如果一旦在临床上大量地开展这项技术，是否涉及医学伦理的问题?

　　中国协和医科大学生命伦理学研究中心执行主任翟晓梅教授告诉记者，这里面涉及一个利益风险比的问题。“做手术是一个科学问题，能否实施这一手术，需要糖尿病专家、外科专家来共同回答。目前，糖尿病的药物治疗比较安全，对病人的伤害也比较小，而手术是有创的，那么为什么还要开展这一手术?至少需要寻找一些大样本的证据，来进行慎重地考虑，而不能随意地开展。”

　　同时，翟晓梅也指出，如果手术的费用很高，可能就涉及利益冲突的问题。对患者来说，利益风险问题是需要重点考虑的。如果一项新的技术，会损害患者的利益，即使是能给医院、医生带来很高的收入，也是不合理的。作为制定政策的的有关部门，必须全面考虑各方面的因素。如果为了追求利益而匆忙在临床上开展，肯定是草率的。

　　“开展新的技术，必须要有准入制度。任何一项创新性的医疗手段，必须是现有医疗技术无法解决的。比如癌症，假如病人只有两种选择，一是只能坐以待毙，二是可以冒险选择新的药物等治疗方法，那么基于现有的医疗技术水平，医生当然会建议病人选择新的尝试。但问题是，糖尿病的治疗是否是现有医疗技术无法控制的呢?设法增加医生的收入，不是说不对，但前提是不能损害患者的利益。”翟晓梅最后总结说。

　　相对“保守”的手术实施者，让我们听到了医学界的第三种声音：“代谢病不应当有内科、外科之分，而要以病人为中心，双方一同来合作解决问题。”

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