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糖化共识更新,什么样的方案才能减少与目标的差距?

2020-04-10 00:29:49医学界
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核心提示:跟随《共识》的步伐,管理好患者的糖化!

  近年来,中国糖尿病发病率逐年攀升,但血糖控制状况仍不理想[1]。糖化血红蛋白(HbA1c)是目前评价糖尿病患者血糖达标状况的“金标准”[2]。

  在中国2型糖尿病中,HbA1c的变异性与大血管并发症有关,HbA1c每升高1个标准差,发生动脉粥样硬化/心血管疾病的风险增加27.8%[3]。HbA1c达标是所有2型糖尿病(T2DM)患者降糖治疗的共同目标之一,在糖尿病的管理中具有重要价值。严格的血糖控制是为了减轻或延缓并发症的发生发展[2]。

  为了促进我国糖尿病管理和血糖达标的提升,2020年1月,中华医学会糖尿病学分会在2011年版本的基础上增添了有关达标策略的内容,发表了《中国成人T2DM患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略的专家共识》[4](以下简称《共识》)。

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  新共识HbA1c常规控制目标<7.0%,兼顾个体化

  目前对于一般成人 T2DM 患者 HbA1c 的控制目标国际尚有争议 。

  根据UKPDS、ACCORD、ADVANCE和VADT大型研究结果分析,在兼顾大血管获益、微血管获益与不良反应风险,《共识》建议一般成人T2DM患者的HbA1c控制目标为<7.0%,根据具体情况有些患者可适当放宽,另一些患者则可更加严格[4]。

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  目标明确,现实任重道远

  中华医学会糖尿病学分会项目研究组于2010年7月-9月在全国30个省级行政区、81个城市、414家医院纳入97315例单纯口服降糖药(OAD)治疗的门诊T2DM患者,研究显示,我国OAD治疗的T2DM患者血糖控制不容乐观,且随OAD数量的增多血糖控制并没有达到预期的效果,反而达标率却呈下降趋势[5]。

  具体来看,OAD治疗的患者平均 HbA1c7.7%、 HbA1c达标率仅 35.1%;≥3种OAD治疗者空腹血糖在7.6 mmol/L及以上;餐后2h血糖在11 mmol/L左右,与理想血糖控制相差较远。

  多项大型研究的数据也显示,中国糖尿病人群起始胰岛素治疗时病程通常已达6~8年,平均 HbA1c >9%,80%以上使用1~2种口服降糖药,超1/3合并有糖尿病并发症[6-10]。

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  早期达标,远期获益

  《共识》强调了早期良好血糖控制的重要性[4]。UKPDS研究及其后续随访显示,早期良好的血糖控制不仅有助于预防或延缓T2DM患者微血管并发症的发生发展,还能带来一定的大血管获益,即具有良性代谢记忆效应[2]。

  基于ACCELERATE研究,接受他汀类药物治疗的糖尿病患者基线HbA1c升高与主要心血管不良事件(MACE:心血管死亡、非致死性心肌梗死、脑血管意外、不稳定心绞痛住院治疗和冠状动脉血管重建)的发生率密切相关(KM估计,12.6~18.2;P <0.001)[11]。

  因此,对于已经确诊的糖尿病患者,要及时起始合理的治疗方案以获得长期获益。《共识》制作了T2DM 患者降糖治疗及达标策略流程图。在选择降糖药物时,如果HbA1c水平与目标值的差值≥1%,宜考虑选择降糖能力较强的药物[4]。

  2019ADA中也指出早期的强化血糖管理,对于患者有一定的优势,强调了口服药的降糖局限性:由于大多数口服药物的绝对有效性很难超过1%,对于HbA1c水平高于目标值1.5%-2.0%的患者,应考虑启动联合治疗[12]。

  当遇到单药治疗血糖控制不佳的患者,糖化水平与目标值的差值≥1%时,您会选择增加患者的口服药的数量还是选择口服药+胰岛素的治疗方案?

  随病程的延长,T2DM患者β细胞功能已经持续下降,空腹及餐后血糖水平均出现不同程度的升高[13]。作为糖尿病患者的心血管疾病(CVD)风险和全因死亡的独立风险因素,餐后高血糖问题不容忽视[14],尤其面对中国人的β细胞的代偿储备功能较西方人差、中国人群的高碳水化合物的饮食特点,控制餐后高血糖显得尤为重要[15]。

  因此,无论进行何种治疗选择,实现HbA1c的达标都需要兼顾空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)。

  4//

  双控糖,糖尿病患者血糖管理的不变主题

  HbA1c达标的实现,需要兼顾FPG和PPG——德谷门冬双胰岛素为我们带来了胰岛素选择的新思路。

  德谷门冬双胰岛素是全球首个双胰岛素制剂,由基础胰岛素(70%德谷胰岛素)与餐时胰岛素(30%门冬胰岛素)组成[16],两种胰岛素在制剂中,其结构相互独立,保持了彼此的化学稳定性。

  当注射入皮下后,德谷胰岛素可形成稳定的可溶性多六聚体长链,储存于皮下,缓慢释放入血液,从而持续平稳控制空腹血糖;门冬胰岛素单体则迅速释放入血,快速降低餐后血糖[17-18]。

  德谷门冬双胰岛素已于2019年在我国获批用于治疗成人2型糖尿病患者,其有效性、安全性和简便性均得到了研究证据支持[19-20]。

  对于口服药控制不佳的患者

  德谷门冬双胰岛素QD方案,HbA1c较基线下降1.4%。相比甘精胰岛素QD,德谷门冬双胰岛素一针起始:

  兼顾FPG和PPG

  显著降低HbA1c,达标率更高

  低血糖事件数更低

  已经使用基础胰岛素治疗的患者

  德谷门冬双胰岛素QD-BID方案,HbA1c较基线下降1.3%。相比基础+餐时共2-4针/日治疗方案,德谷门冬双胰岛素1-2针/日:

  在每日注射次数更少、胰岛素总剂量更低的情况下即可实现良好的血糖控制

  同时可有效减少夜间低血糖事件的发生率

  兼顾疗效、安全性和便利性

  小结

  HbA1c管理在糖尿病管理中有着不可或缺的位置。对于已经确诊的糖尿病患者,要适时起始合理的治疗方案,对于中国患者控制餐后高血糖非常重要,德谷门冬双胰岛素兼顾空腹和餐后血糖,适用于多种临床场景,可实现全面控糖。

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