李益明教授：高血糖和相关内分泌疾病，临床诊治中注意这几点

　　血糖升高与糖尿病诊断

　　机体内有很多激素与血糖相关，与甲状腺激素、皮质激素等其他激素不同，胰岛素是体内唯一降血糖的激素。当体内升糖激素的作用超过了降糖的胰岛素，就会引起血糖升高，但是血糖升高和糖尿病并不能划等号，血糖升高包括糖调节受损和糖尿病，前者是指血糖升高但还未达到糖尿病的诊断标准，主要包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG），而糖尿病则是血糖更高的病理状态。

　　诊断标准：糖尿病的诊断以静脉血浆葡萄糖值为准，有糖尿病症状并且随机（餐后任何时间）血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹≥7.0mmol/L和/或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L为其诊断切点。

　　当血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准时，就被称为糖调节受损：当空腹血糖≥6.1mmol/L，但＜7.0mmol/L被称为空腹血糖受损（IFG）；OGTT2小时血糖＞7.8mmol/L，而＜11.1mmol/L则为糖耐量减低（IGT）。这部分患者需要积极干预，避免其进一步进展到糖尿病。这些患者在使用其他药物时，要谨慎选择一些对血糖有影响的药物，比如糖皮质激素小剂量长期使用和大剂量短期使用，都会升高血糖，甚至成为糖尿病。

　　应激因素导致血糖升高：李益明教授提到，在评估高血糖和诊断糖尿病时，不但要参考血糖水平，还要了解血糖升高的原因，要排除一些导致血糖短时变化的继发性因素，以做好鉴别诊断。像感染、发热等应激因素导致的高血糖，机体血糖短暂升高，等应激因素解除后，血糖会自然下降，尤其对于住院患者出现的高血糖，我们需要注意这一点。一个长期禁食的成人行OGTT试验时，也有可能血糖明显升高。因此，对于没有“三多一少（多食、多饮、多尿和体重减轻）”症状的人出现血糖检测指标异常，一般需要在非同日重复进行上述任一指标的检测，来确证糖尿病的诊断。

　　内分泌疾病与糖尿病

　　诊断糖尿病之后，还需要分型，不同类型的糖尿病诊疗方案不同，除了大家熟悉的1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病之外，还有一类发病率不高的糖尿病，即特殊类型糖尿病，比如胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、不常见的免疫介导性糖尿病以及其他与糖尿病相关的遗传综合征，此外药物和化学品也会导致糖尿病。李益明教授着重介绍了一些内分泌疾病引起血糖升高的特点，这些内分泌疾病往往导致拮抗胰岛素的激素分泌增加，打破了机体的血糖调节平衡，从而引起血糖的异常，常见的内分泌疾病包括：

　　1. 肢端肥大症  这类患者生长激素（GH）分泌过多，GH有促进生长的作用，引起软组织、骨骼及内脏的增生肥大。同时，生长激素会加重外周组织的胰岛素抵抗，促进脂肪和糖原分解，大约有35%的肢端肥大症患者合并有糖尿病，尤其见于病程长或年长者。                                        

　　2. 皮质醇增多症  主要包括垂体ACTH瘤和肾上腺腺瘤，患者肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素所致，临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、高血压、高血糖、骨质疏松等。有比较典型的体征，皮质醇有拮抗胰岛素，又有促进糖异生的作用，同时也会抑制胰岛素的分泌，因此临床上会出现血糖升高，一些患者有糖尿病相关症状，被称为类固醇性糖尿病。

　　3. 胰高糖素瘤 其是一种非分泌胰岛素的罕见胰腺内分泌肿瘤，以中老年女性多见，胰腺的肿瘤产生过多的胰高糖素。胰高糖素瘤患者中普遍存在糖耐量异常，但是74%-96%的患者是在疾病进展过程中出现糖尿病，而首诊时存在糖尿病的患者仅为38%。

　　4. 嗜铬细胞瘤 为起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织的肿瘤，这种瘤能持续或间歇地释放大量儿茶酚胺，儿茶酚胺类激素拮抗胰岛素的作用并可直接影响胰岛素分泌，但这类激素在糖尿病病因学中并不占重要地位，有部分嗜铬细胞瘤患者出现高血糖，但是糖尿病发生少见。不过血浆儿茶酚胺水平升高可加重原有的糖尿病代谢紊乱，甚至诱发急性并发症，因此在临床上要引起警惕。

　　5. 甲状腺功能亢进症 甲亢主要的临床特点是高代谢表现，因此会出现多食、消瘦等症状。甲状腺激素会影响能量和营养代谢，一方面增加周围组织糖的消耗，另一方面又促进糖的异生，因此甲亢患者也容易发生血糖异常，这部分患者一般空腹胰岛素水平正常，而餐后胰岛素水平高于正常人，可存在餐后高血糖、高胰岛素血症共存的情况。需要注意的是，如果糖尿病患者合并甲亢，那么会导致胰岛素抵抗加重，并在一定情况下诱发酮症酸中毒。

　　6. 醛固酮增多症 之前人们认为醛固醇增多症有高血压、低血钾和糖耐量异常的三联征，但数据表明血糖异常的情况不到一半，且程度较轻，但值得一提的是缺钾性肾病引起多尿、夜尿增多和口渴等症状，以及缺钾引起的糖代谢紊乱，可以导致患者被误诊为真性糖尿病，需要注意查找原发病症，正确处理。

　　如何在诊疗中找到真凶？

　　在临床上，很多疾病的症状不一定典型，遇到初诊糖尿病的患者要仔细询问病史和认真查体，尤其对于没有糖尿病家族史，年轻起病非肥胖者，需要排除继发性糖尿病。此外，当糖化血红蛋白和血糖数值不匹配，或者常规降糖治疗效果不佳时，都需要仔细梳理，在蛛丝马迹中查找真凶。

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