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余学锋教授:2型糖尿病缓解的定义及标准

2019-08-29 00:00:29医脉通
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核心提示:8月23日,在中华医学会第十八次全国内分泌学学术会议上,来自华中科技大学同济医学院附属同济医院的余学锋教授以“2型糖尿病缓解定义及标准”为主题进行了精彩报告,内容整理如下。


  导读:8月23日,在中华医学会第十八次全国内分泌学学术会议上,来自华中科技大学同济医学院附属同济医院的余学锋教授以“2型糖尿病缓解定义及标准”为主题进行了精彩报告,内容整理如下。

  2型糖尿病缓解的定义

  “治愈”是指患者恢复到完全健康状态,“缓解”是指疾病症状和体征消失。血糖变化是线性过程且受到多种因素影响,并不能像评估恶性肿瘤那样可以简单的分为“是和否”。临床医生更倾向用“缓解”来描述2型糖尿病这样的慢性疾病。

  1.国外定义

  目前,有关2型糖尿病缓解的定义尚缺乏统一的标准。DiRECT研究将脱离抗糖尿病药物至少2个月、HbA1c在1年时仍然低于6.5%定义为糖尿病缓解。2009年ADA相关共识中对2型糖尿病缓解的定义分为部分缓解、完全缓解和长期缓解。

  2.国内定义

  由于中国新发糖尿病普遍以餐后血糖较高为主,而餐后血糖对HbA1c贡献更大,故国内对缓解的标准增加了餐后血糖水平指标且对HbA1c水平的要求相对宽松。

  对于胰岛素强化治疗中2型糖尿病患者缓解的判断标准,李光伟教授和翁建平教授在相关研究中采用的标准一致:强化治疗后无需用药状态下,空腹血糖<7.0mmol/L且餐后2h血糖<10mmol/L,维持1年以上。

  为什么2型糖尿病能够缓解?

  2型糖尿病的发生是胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷共同作用的结果。胰岛素抵抗的发生要早于胰岛功能的下降,与胰岛素抵抗相伴随的是第一时相的胰岛素分泌发生改变,即餐后需要控制血糖时,胰岛素不能及时出现。

  胰岛素抵抗的发展过程:骨骼肌中脂质堆积造成肌肉组织对血糖利用减少,胰岛素的分泌增加,门静脉高浓度的胰岛素会进而导致肝脏脂肪的沉积,使得肝脏胰岛素抵抗的进一步加剧。因此,对血糖控制造成影响的胰岛素抵抗主要来自于肝脏而不是骨骼肌。此外,Whitehall II study显示,从胰岛素敏感性下降(但血糖正常阶段)发展至糖尿病阶段,伴随着胰岛功能的迅速恶化,而在迅速恶化之前会出现短期的明显增加。

  胰岛β细胞功能衰退的原因:既往认为随着糖尿病前期胰岛素抵抗的发展,葡萄糖毒性、脂毒性和炎症因子等可导致β细胞凋亡。然而在早期,受损的β细胞功能和数量可以恢复。细胞凋亡不能完全解释2型糖尿病患者的β细胞功能降低。实际上,β细胞的去分化是功能衰退重要原因,由于去分化后的β细胞失去胰岛素分泌能力,并且转化为具有多向分化潜能的内分泌前体细胞,因此不再具有合成和分泌胰岛素的能力。

  目前较为认可的机制:2008年Taylor教授提出的双循环假说受到了广泛的认可,即过多的能量进入肌肉,导致肌肉组织脂肪堆积,使得胰岛素分泌增加,胰岛素进入门脉系统促进肝脏合成脂肪,脂肪输出造成胰岛素抵抗,使得空腹血糖水平增高;另外合成的脂肪进入到胰腺组织中堆积,导致胰腺β细胞功能受损,出现β细胞的去分化,一旦出现去分化,胰岛素对摄入的葡萄糖反应出现下降,令餐后血糖升高。

  该假说认为能量过剩是所有2型糖尿病发病的共同机制,纠正能量失衡可逆转肝脏和胰岛两个恶性循环,同时改善肥胖和T2DM,使得T2DM得到缓解。因此,控制热量的摄入是关键,有研究显示极低热量饮食(600千卡/天)只需1周,肝脏脂肪减少30%,此外一相胰岛素分泌同样得到了改善(糖尿病缓解和改善的重点)。

  2型糖尿病缓解的常见有效方式

  1.胰岛素强化治疗

  新发糖尿病患者胰岛素强化治疗意义重大:对新诊断2型糖尿病患者,通过短期胰岛素强化治疗最大程度的将血糖控制在正常或接近正常,可以去除高糖毒性对胰岛细胞的损伤,明显修复β细胞功能,可使近半数患者获得1年以上的临床缓解期。

  糖尿病病程长,胰岛素强化治疗效果差:虽然经过强化治疗,但葡萄糖水平最终会不可避免的上升。如上文所述,T2DM患者使用短期胰岛素强化治疗后,约半数患者可获得超过1年的无药缓解期,2年后会降至40%左右。然而患者长期的血糖结果目前暂不明确。

  因此,在T2DM患病早期,通过积极的胰岛素强化干预,消除糖毒性可以逆转胰岛β细胞的去分化,一定程度上恢复身体对血糖的控制。

  2.代谢手术

  不论是胃旁路手术还是胃束带术都能令体重下降,减少内脏和肝脏的脂肪,有效地改善血糖,改善胰岛素抵抗(肝脏和肌肉),改善胰岛β细胞的功能。但容易忽视的是,手术后“热量摄入迅速而显著的减少”是重要因素,在低热量饮食的情况下,脂肪的消耗来源首先来自于肝脏。研究显示,术后肝脏脂肪能够减重达81%,肝脏胰岛素敏感性和空腹血糖均得到了显著改善。

  3.限制热量摄入进行体重管理

  DiRECT系列研究结果显示,干预1年,能量限制组中获得糖尿病缓解的患者比例高达46%(HbA1c<6.5%),体重降低≥15kg的限制组,糖尿病缓解的患者比例更是达到了86%,常规治疗组中仅4%。干预2年,能量限制组仍有高达35.6%的患者获得糖尿病缓解,且减重越多,糖尿病缓解越显著。进一步研究发现,体重的降低首先是源于肝脏脂肪的减少,肝脏脂肪的减少会显著改善胰岛素抵抗,而维持低体重状态可持续使得β细胞功能恢复。

  代谢手术和低热量饮食起到缓解糖尿病的核心在于减少肝脏脂肪,改善胰岛素抵抗和β细胞功能,而胰岛素强化治疗缓解糖尿病的核心是改善胰岛β细胞功能。

  糖尿病缓解的后续并发症管理

  ADA糖尿病缓解的专家共识给出的建议是,对于心血管疾病,糖尿病带来的高风险不太可能通过改善高血糖而迅速改善,特别是患者存在糖尿病和心血管疾病功能的危险因素时。但是,对于糖尿病特异性并发症——微血管病变(如视网膜病变),发生并发症的风险可能会随着血糖的持续下降而得到显著改善,而对已经存在了的并发症则可能需要进行持续监测。

  在持续时间<5年的部分或完全缓解期内,治疗合并症(高血压、血脂异常)的目标应与一般糖尿病患者保持一致。当完全缓解超过5年时,只要患者糖尿病未复发并且未发生心血管事件,可以考虑选择适度放宽。在持续时间<5年的部分或完全缓解期间,患者应接受与存在糖尿病时相同频率的糖尿病并发症筛查。如果糖尿病完全缓解超过5年,并发症筛查频率适当降低(依据不同并发症的状态)。只有在完全没有该并发症病史时,才考虑停止对相关并发症的筛查。

  小结

  有关2型糖尿病缓解的定义目前还没有统一的标准。有关2型糖尿病,目前认为β细胞功能障碍并不是源于细胞数量的永久性减少,而主要是由于机体的代谢异常所导致的可逆性改变。有效的改善胰岛素抵抗(尤其是肝脏胰岛素抵抗),减少脂质的合成进而降低胰腺的脂质沉积是疾病治疗的关键。

  尽管T2DM被认为是不可治愈的疾病,但是通过一些治疗手段可以令部分患者恢复到无药缓解状态。但由于目前的治疗手段不能令糖尿病发病的病理生理异常及遗传易感性完全消失,因此存在复发的可能。即便恢复到糖尿病缓解状态,患者仍然要保持良好的饮食和运动习惯,否则悬挂在头上的“两把剑”(胰岛素抵抗和β细胞功能障碍)这会随时加重病情。

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