成人糖尿病饮食治疗面面观

　　在糖尿病治疗的五驾马车中，营养治疗可谓是治疗的基石，占有重要的地位。本次ADA大会的八大主题之一就是“行为医学、临床营养学、教育和运动”，在美国旧金山当地时间6月8日上午，几位专家教授就成人糖尿病营养治疗的几个方面进行了探讨，以下是精彩内容。

　　糖尿病患者应该选择什么样的膳食模式

　　膳食是由多种食物组成的，膳食模式指膳食中的食物种类和数量的组合，其中包含我们摄入的所有食物和饮料，患者的膳食模式是因人而异的，拟定膳食计划时除了给出食物种类和数量之外，具体的进食时间也需要设定。

　　膳食模式的推荐要点

　　研究者搜索了2014年1月1日到2018年2月28日相关的文章，其中涉及1型糖尿病、2型糖尿病和糖尿病前期，数据汇总分析后针对糖尿病膳食模式给出了如下推荐要点。

　　1. 目前有很多种膳食模式，对于糖尿病患者来说，各种治疗糖尿病的膳食模式都是可以接受的。

　　2. 膳食模式的关键信息：

　　?蔬菜类食物应该多选择非淀粉类蔬菜。

　　?食物中尽量减少添加糖和精制谷物食物。

　　?多选择全谷物食品而不是过度加工的食物。

　　3.减少碳水化合物总的摄入量能有效改善血糖：这一点可以运用在各种饮食模式中。

　　4.在以下2型糖尿病患者人群中可以尝试低碳水化合物和极低碳水化合物饮食：

　　?血糖控制不达标者

　　?希望减少抗血糖药物使用量

　　相关膳食模式研究

　　针对1型糖尿病患者的大部分膳食研究关注的是碳水化合物的量而不是膳食模式。

　　1型糖尿病：关于极低碳水化合物饮食（VLC饮食）有一项随机交叉对照研究显示，47g相比225g碳水化合物摄入1周，VLC饮食可以降低胰岛素使用量、血糖波动幅度和波动时间、低血糖。另一项单臂研究中，给予75g碳水化合物4年时间，相比基线数值，有更低的糖化血红蛋白和更高的高密度脂蛋白胆固醇。

　　2型糖尿病：针对2型糖尿病的膳食相关研究涉及很多膳食模式，比如低碳水化合物和极低碳水化合物膳食模式、地中海饮食、素食或纯素食、低脂饮食、DASH饮食、间歇式断食法等。

　　网状Meta分析表明所有的膳食治疗都能够降低糖化血红蛋白0.47%-0.82%，降低空腹血糖1-1.61mmol/L。

　　从降低HbA1c来看，低碳水化合物膳食表现最好（sucra：84%），地中海饮食（80%）、paleolithic饮食（旧石器时代饮食，原始人饮食）（76%）。

　　从降低空腹血糖的角度来看，地中海饮食表现最好（88%）、其次是paleolithic饮食（71%）、然后是素食膳食（63%）。

　　低碳水化合物（C-H）和高碳水化合物：针对低C-H和高C-H的RCTs的meta分析结果：相比高C-H来说，低C-H能够更好地改善HbA1c。极低碳水化合物（小于26%千卡）而不是低碳水化合物（27%-45%千卡）具有优势。低碳水化合物饮食还有升高高密度脂蛋白胆固醇，降低甘油三酯，减少降糖药物使用等优点。

　　然而我们也应该谨慎选择低碳水化合物模式，首先没有其长期应用于临床的研究终点试验，没有关于肾脏疾病患者和孕妇的相关数据，没有低碳高脂和低碳低脂饮食的对比研究，低碳饮食在发病时需要调整，因为这会快速降低血糖，而且有利尿作用。

　　小结

　　1型糖尿病：没有哪一种膳食模式具有有强有力的证据支持，但低碳水化合物饮食已经初步被认定是有益的。

　　2型糖尿病：低碳水化合物和地中海饮食获益的证据最多。

　　糖尿病前期：低脂肪、地中海、低碳水化合物饮食有证据支持其是有益的。其中，低脂肪膳食有益的证据支持最强，因此对于糖尿病前期患者减肥可能是一个很重要的因素。

　　糖尿病患者的体重管理

　　从营养治疗的角度来说，糖尿病患者的体重管理在其中占有重要地位，在2019年对于糖尿病和糖尿病前期患者来说，如果超重或者肥胖，那么则需要强调其减重。极低碳水化合物膳食对于糖尿病患者来说被认为是安全、可行和重要的。

　　建议糖尿病患者选择健康的膳食模式，要注意减少高能量密度食物的摄入量，以改善糖化血红蛋白、血压和血胆固醇水平，达到并维持适宜的体重，以及预防或者延迟糖尿病并发症的发生。

　　体重降低幅度

　　2型糖尿病：对于2型糖尿病患者来说，降低5%的体重就有临床获益，对于超重和肥胖者，最佳的目标是能降低15%或者更多的体重，这是可行并且安全的。ADA指南建议除了改善生活方式之外，一些药物甚至减肥手术也是可以考虑的，有助于降低体重来维持血糖控制目标，降低糖化血红蛋白，减少心血管危险因素。

　　2型糖尿病患者在生活方式干预下，可以考虑以下减肥药物，比如奥利司他、芬特明/托吡酯、氯卡色林、NaltrexoneSR/BupropionSR、高剂量利拉鲁肽（每天3mg），有助于实现并维持7%-10％的体重减轻。

　　糖尿病前期：对于糖尿病前期，应该减少7%-10%的体重来预防其进展到2型糖尿病。

　　对于糖尿病前期也有相关的药物干预措施，比如有关于每天3mg的利拉鲁肽的相关研究，能够明显降低糖尿病患病风险，降低血糖水平。

　　三大供能营养素的最佳比例是多少？

　　控制血糖和饮食密切相关，我们经常会被问到：糖尿病患者每天应该吃多少碳水化合物？糖尿病患者是否要完全避免摄入高血糖生成指数的食物？基于我的饮食模式应该如何调整胰岛素剂量？因此，我们需要了解糖尿病患者和糖尿病前期患者宏量营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）的推荐摄入量，如何评估碳水化合物的质量，以下内容给出相应的答案。

　　三大宏量营养素相关研究

　　首先，专家提到减少总的碳水化合物的摄入量是有效的，低碳水化合物和极低碳水化合物膳食模式可以降低糖化血红蛋白，减少降糖药物的使用量。但是暂时没有碳水化合物、脂肪和蛋白质的理想百分比，具体方案需要考虑患者的饮食偏好和代谢目标。

　　蛋白质：4/6的研究都表明在糖尿病相关饮食中，蛋白质摄入量与血糖控制没有差异。

　　有一项12周的研究表明，蛋白质供能比为30%的人群和蛋白质供能比15%的人群相比，30%的设施组体重更低，空腹血糖水平、胰岛素需要量都降低。

　　一项meta分析显示高蛋白摄入组（蛋白质供能比25%-32%）与低蛋白质摄入组（蛋白质供能比15%-20%）相比，高蛋白摄入组可以降低体重2千克，降低糖化血红蛋白0.5%，但是对于空腹血糖、血脂和血压没有明显改善。

　　脂肪：摄入量没有一致性的结论。

　　脂肪的质量似乎更重要，高单不饱和脂肪酸（MUFA）摄入与高碳水化合物摄入（24项研究的meta分析）相比，能降低空腹血糖、甘油三酯、体重，收缩压，升高高密度脂蛋白。

　　高单不饱和脂肪酸（MUFA）和高多不饱和脂肪酸（PUFA）相比，有助于降低空腹血糖（4项研究的meta分析）。

　　碳水化合物：关于膳食纤维的摄入量推荐，每1000千卡能量至少摄入14克膳食纤维（女性建议每天至少摄入25克，男性至少摄入38克）。建议多选择全谷物食物，尽量通过食物来补充机体额外所需的微量营养素和植物化学物质。

　　增加膳食纤维摄入量可以降低全因死亡率，每天至少摄入50克膳食纤维，可以降低糖化血红蛋白0.2%-0.3%。

　　关于碳水化合物的质量，即GI/GL的相关研究，10个前瞻性研究结果不一致：其中4个研究表明增加高GI/GL食物摄入，会增加2型糖尿病风险。2型糖尿病风险与GL关系更强烈相关（而不是GI）。膳食纤维、碳水化合物来源、总碳水化合物量可能对血糖有影响。

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