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面对1.5型糖尿病,您需要注意这几点

2019-05-26 21:44:34医脉通
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核心提示:成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)是一类特殊的自身免疫糖尿病,因为LADA的早期临床表现貌似2型糖尿病,而以胰岛β细胞出现缓慢的自身免疫损害为特征,胰岛功能衰退速度比2型糖尿病快,出现一些1型糖尿病的特征,因此被形象地称之为“1.5型糖尿病”。


  导读:成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)是一类特殊的自身免疫糖尿病,因为LADA的早期临床表现貌似2型糖尿病,而以胰岛β细胞出现缓慢的自身免疫损害为特征,胰岛功能衰退速度比2型糖尿病快,出现一些1型糖尿病的特征,因此被形象地称之为“1.5型糖尿病”。

  根据中华医学会糖尿病学分会2012年发布的《成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)诊疗的共识》的数据来看,我国LADA患病率高于经典的1型糖尿病,LADA China调查结果显示:中国成人初诊2型糖尿病患者中18岁以上LADA患病率为6.1%,30岁以上为5.9%;北方地区高于南方。因此内分泌医生应该了解这种1.5型糖尿病的相关知识。

  介于1型和2型之间的临床表现

  LADA作为一类特殊的自身免疫糖尿病,胰岛功能自然过程多呈缓慢进行性减退,临床表现有很大的异质性。

  (1)起病时间  LADA的发病年龄较晚,从25~45岁不等,为成年后起病,2005年,国际糖尿病免疫学会(IDS)对LADA诊断年龄的建议为30岁以上。

  (2)体重情况  往往1型糖尿病患者消瘦居多,2型糖尿病患者肥胖者居多,而LADA患者一般都不胖,但是值得注意的是,肥胖不能作为排除LADA的依据,肥胖的糖尿病患者中也有一定数量的LADA患者。

  (3)胰岛功能  LADA患者起病时尚保存一定的胰岛β细胞功能,不需依赖胰岛素治疗,每名患者从发病至出现胰岛素依赖的时间长短不一,一般需要3~5年,根据空腹C肽下降的水平来看,LADA患者胰岛β细胞功能减退比2型糖尿病快,但比经典1型糖尿病缓慢。

  (4)胰岛素抗体  LADA存在胰岛素抵抗,但胰岛素的分泌能力较2型糖尿病差,因此LADA兼具1型糖尿病和2型糖尿病的特点。根据GADA滴度,可将LADA患者分为LADA-1型和LADA-2型,前者体型消瘦,抗体滴度高,后者体型和2型糖尿病相似,抗体阳性但滴度低。

  (5)并发症  在急性并发症方面,目前有关LADA急性并发症的文献报道很少。有一些个案报道了未使用胰岛素或停用胰岛素的“2型糖尿病”患者发生DKA,经检测GADA抗体阳性,后确诊为LADA;LADA发生酮症、DKA或高血糖高渗状态的比例并不常见,高于2型糖尿病而低于1型糖尿病,这与LADA胰岛素缺乏程度及自然病程有关。慢性并发症中LADA与2型糖尿病有相似的微血管并发症(眼、肾),神经病变在早期并不普遍,但随着病程延长而增加,大血管病变发病率无明显差异。探究LADA微血管与大血管并发症的中国研究显示,LADA患者的糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变显著低于2型糖尿病患者,劲动脉斑块与心血管疾病的发生率相似;病程小于5年,LADA患者的糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变患病率显著低于2型糖尿病患者;病程大于5年,LADA患者的糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变患病率与2型糖尿病患者相当;LADA患者随着病程的延长微血管并发症增加。

  (6)其他免疫疾病  LADA作为一种自身免疫性疾病,容易伴随与1型糖尿病相关的其他自身免疫疾病,包括自身免疫甲状腺疾病、乳糜泻艾迪生病等,可谓祸不单行。

  LADA的诊断

  目前尚无统一的诊断标准。中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)诊疗的共识中推荐的中国LADA诊断标准为:糖尿病诊断成立后,排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病,并具备下述3项条件者。①胰岛自身抗体阳性(GADA为首先推荐检测的抗体,联合IA-2A、IAA、ZnT8A可提高检出率)。②年龄大于等于18岁,对于年龄小于18岁者,若同时满足①和③则诊断为年轻人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADY)。③诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。

  对于LADA需要和成年起病的1型糖尿病(有自发酮症倾向,无较长的非胰岛素依赖阶段,常在起病时即需要胰岛素治疗)、胰岛功能差的2型糖尿病(自身抗体阴性)、青少年起病的成年型糖尿病(MODY,家族中有2代以上的遗传史,发病年龄常小于25岁,病情较轻,多不需要胰岛素治疗,自身抗体阴性)进行鉴别。

  LADA的几点注意事项

  因为LADA的特殊性,我们应该注意以下几点。

  1. 检查抗体:临床上,2型糖尿病患者中胰岛自身抗体检测通常是根据患者的体质指数(BMI)决定。正常BMI的成人2型糖尿病患者常被认为具有LADA高风险而常规检测胰岛自身抗体;而那些超重或肥胖的2型糖尿病患者常被认为不具有LADA风险而不进行常规检测胰岛自身抗体。这就使得部分2型糖尿病患者得不到及时准确的诊断。一些LADA患者最初被诊断为2型糖尿病,起病半年内口服降糖药物有效,然后随着病程进展,口服降糖药物逐渐失效,建议给这些患者追查抗体。

  2. 多种抗体联合检测:目前常用的抗体为ICA和GADAb,GADA的检出率高于ICA,因此为首先推荐检测的抗体,建议联合IA-2A、IAA、ZnT8A等抗体,可提高检出阳性率。

  3.及早起始胰岛素治疗:严格控制血糖,保护胰岛β细胞功能,减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标,干预自身免疫以阻止免疫性胰岛β细胞破坏或促进胰岛β细胞再生修复是LADA的病因性治疗。因此,这类患者要尽早启动胰岛素治疗,可以有效改善血糖,还能减轻胰岛β细胞负担,减缓胰岛功能的衰退。

  4. 不宜选择的口服药:LADA患者应避免使用胰岛素促泌剂(磺脲类和非磺脲类促泌剂)药物,因为这类药物可刺激胰岛素分泌,加速免疫介导的胰岛细胞破坏。二甲双胍降糖作用可能缓解高糖对胰岛细胞的刺激作用,噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用,因此对于单用胰岛素血糖控制不稳定的患者,可以加用双胍类药物等。

  5. 注意排查其他免疫性疾病:因为LADA容易伴随其他自身免疫性疾病,比如自身免疫甲状腺疾病,因此建议给LADA患者进行相关检查,当然如果存在桥本甲状腺炎等的自身免疫疾病患者也是LADA的高危人群,临床工作中应该引起重视。

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