面对1.5型糖尿病，您需要注意这几点

　　导读：成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）是一类特殊的自身免疫糖尿病，因为LADA的早期临床表现貌似2型糖尿病，而以胰岛β细胞出现缓慢的自身免疫损害为特征，胰岛功能衰退速度比2型糖尿病快，出现一些1型糖尿病的特征，因此被形象地称之为“1.5型糖尿病”。

　　根据中华医学会糖尿病学分会2012年发布的《成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）诊疗的共识》的数据来看，我国LADA患病率高于经典的1型糖尿病，LADA China调查结果显示：中国成人初诊2型糖尿病患者中18岁以上LADA患病率为6.1％，30岁以上为5.9％；北方地区高于南方。因此内分泌医生应该了解这种1.5型糖尿病的相关知识。

　　介于1型和2型之间的临床表现

　　LADA作为一类特殊的自身免疫糖尿病，胰岛功能自然过程多呈缓慢进行性减退，临床表现有很大的异质性。

　　（1）起病时间  LADA的发病年龄较晚，从25～45岁不等，为成年后起病，2005年，国际糖尿病免疫学会（IDS）对LADA诊断年龄的建议为30岁以上。

　　（2）体重情况  往往1型糖尿病患者消瘦居多，2型糖尿病患者肥胖者居多，而LADA患者一般都不胖，但是值得注意的是，肥胖不能作为排除LADA的依据，肥胖的糖尿病患者中也有一定数量的LADA患者。

　　（3）胰岛功能  LADA患者起病时尚保存一定的胰岛β细胞功能，不需依赖胰岛素治疗，每名患者从发病至出现胰岛素依赖的时间长短不一，一般需要3～5年，根据空腹C肽下降的水平来看，LADA患者胰岛β细胞功能减退比2型糖尿病快，但比经典1型糖尿病缓慢。

　　（4）胰岛素抗体  LADA存在胰岛素抵抗，但胰岛素的分泌能力较2型糖尿病差，因此LADA兼具1型糖尿病和2型糖尿病的特点。根据GADA滴度，可将LADA患者分为LADA-1型和LADA-2型，前者体型消瘦，抗体滴度高，后者体型和2型糖尿病相似，抗体阳性但滴度低。

　　（5）并发症  在急性并发症方面，目前有关LADA急性并发症的文献报道很少。有一些个案报道了未使用胰岛素或停用胰岛素的“2型糖尿病”患者发生DKA，经检测GADA抗体阳性，后确诊为LADA；LADA发生酮症、DKA或高血糖高渗状态的比例并不常见，高于2型糖尿病而低于1型糖尿病，这与LADA胰岛素缺乏程度及自然病程有关。慢性并发症中LADA与2型糖尿病有相似的微血管并发症（眼、肾），神经病变在早期并不普遍，但随着病程延长而增加，大血管病变发病率无明显差异。探究LADA微血管与大血管并发症的中国研究显示，LADA患者的糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变显著低于2型糖尿病患者，劲动脉斑块与心血管疾病的发生率相似；病程小于5年，LADA患者的糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变患病率显著低于2型糖尿病患者；病程大于5年，LADA患者的糖尿病肾病与糖尿病视网膜病变患病率与2型糖尿病患者相当；LADA患者随着病程的延长微血管并发症增加。

　　（6）其他免疫疾病  LADA作为一种自身免疫性疾病，容易伴随与1型糖尿病相关的其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲状腺疾病、乳糜泻及艾迪生病等，可谓祸不单行。

　　LADA的诊断

　　目前尚无统一的诊断标准。中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）诊疗的共识中推荐的中国LADA诊断标准为：糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项条件者。①胰岛自身抗体阳性（GADA为首先推荐检测的抗体，联合IA-2A、IAA、ZnT8A可提高检出率）。②年龄大于等于18岁，对于年龄小于18岁者，若同时满足①和③则诊断为年轻人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADY）。③诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。

　　对于LADA需要和成年起病的1型糖尿病（有自发酮症倾向，无较长的非胰岛素依赖阶段，常在起病时即需要胰岛素治疗）、胰岛功能差的2型糖尿病（自身抗体阴性）、青少年起病的成年型糖尿病（MODY，家族中有2代以上的遗传史，发病年龄常小于25岁，病情较轻，多不需要胰岛素治疗，自身抗体阴性）进行鉴别。

　　LADA的几点注意事项

　　因为LADA的特殊性，我们应该注意以下几点。

　　1. 检查抗体：临床上，2型糖尿病患者中胰岛自身抗体检测通常是根据患者的体质指数（BMI）决定。正常BMI的成人2型糖尿病患者常被认为具有LADA高风险而常规检测胰岛自身抗体；而那些超重或肥胖的2型糖尿病患者常被认为不具有LADA风险而不进行常规检测胰岛自身抗体。这就使得部分2型糖尿病患者得不到及时准确的诊断。一些LADA患者最初被诊断为2型糖尿病，起病半年内口服降糖药物有效，然后随着病程进展，口服降糖药物逐渐失效，建议给这些患者追查抗体。

　　2. 多种抗体联合检测：目前常用的抗体为ICA和GADAb，GADA的检出率高于ICA，因此为首先推荐检测的抗体，建议联合IA-2A、IAA、ZnT8A等抗体，可提高检出阳性率。

　　3.及早起始胰岛素治疗：严格控制血糖，保护胰岛β细胞功能，减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标，干预自身免疫以阻止免疫性胰岛β细胞破坏或促进胰岛β细胞再生修复是LADA的病因性治疗。因此，这类患者要尽早启动胰岛素治疗，可以有效改善血糖，还能减轻胰岛β细胞负担，减缓胰岛功能的衰退。

　　4. 不宜选择的口服药：LADA患者应避免使用胰岛素促泌剂（磺脲类和非磺脲类促泌剂）药物，因为这类药物可刺激胰岛素分泌，加速免疫介导的胰岛细胞破坏。二甲双胍降糖作用可能缓解高糖对胰岛细胞的刺激作用，噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用，因此对于单用胰岛素血糖控制不稳定的患者，可以加用双胍类药物等。

　　5. 注意排查其他免疫性疾病：因为LADA容易伴随其他自身免疫性疾病，比如自身免疫甲状腺疾病，因此建议给LADA患者进行相关检查，当然如果存在桥本甲状腺炎等的自身免疫疾病患者也是LADA的高危人群，临床工作中应该引起重视。

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