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血糖不高了,为啥酮体一直阳性?| 临床“胰”线

2019-05-21 00:59:27医脉通
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核心提示:糖尿病酮症酸中毒(DKA)是指糖尿病患者在某些诱因的作用下,由于体内胰岛素严重不足以及升糖激素(胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等)升高所导致的以“高血糖、高血酮和代谢性酸中毒”为主要改变的一组临床综合征,它是糖尿病最常见的急性并发症之一,一旦延误诊治,往往会危及生命。


  作者:王建华  山东省济南医院糖尿病诊疗中心


  糖尿病酮症酸中毒究竟是个什么鬼?

  糖尿病酮症酸中毒(DKA)是指糖尿病患者在某些诱因的作用下,由于体内胰岛素严重不足以及升糖激素(胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等)升高所导致的以“高血糖、高血酮和代谢性酸中毒”为主要改变的一组临床综合征,它是糖尿病最常见的急性并发症之一,一旦延误诊治,往往会危及生命。

  糖尿病酮症酸中毒的诱因主要有:(1)急性感染:如呼吸道感染、尿路感染、急性胃肠炎等。(2)胰岛素减量不当或停用。(3)饮食不当:如暴饮暴食、过度饥饿、大量饮用甜品、酗酒等。(4)应激因素:如急性心梗、脑卒中、手术、创伤、妊娠与分娩、精神刺激等。(5)运动过度:特别是胰岛素严重缺乏的1型糖尿病患者,激烈运动可诱发酮症酸中毒。

  一般说来,1型糖尿病的酮症多与胰岛素减量不当或停用有关;而2型糖尿病的酮症则常常与感染、应激以及呕吐腹泻引起的脱水有关。

  酮体是如何生成的?

  正常情况下,机体代谢所需要的能量主要来自于葡萄糖。糖尿病患者(尤其是1型患者)由于体内胰岛素严重缺乏,导致糖代谢紊乱,机体组织细胞对葡萄糖的摄取和利用能力下降。这时机体只好去动用脂肪,通过分解脂肪来提供能量。脂肪分解会产生大量的酸性代谢产物,如乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮等(我们将三者统称为“酮体”),由于酮体既不能被有效利用,也难以完全排出体外,于是在血液中大量积聚,使得血中酮体水平升高。当酮体只是轻度增加时,机体通过自身的缓冲调节,得以维持血液酸碱度正常,临床谓之“单纯性酮症”;若酮体进一步积聚增多,超出了机体的缓冲调节能力,血PH值低于正常(<7.35),就会出现“酮症酸中毒”。

  酮体阳性的原因及处理

  归纳起来,导致糖尿病患者酮体迟迟消不掉的原因主要有以下几点。

  (1)胰岛素用量不足    抢救糖尿病酮症酸中毒,目前一般采取小剂量胰岛素持续静滴的治疗方案,胰岛素的用量是0.1U/Kg.h,但在实际应用中,许多患者由于存在明显的胰岛素抵抗,因此,常规用量有时难以有效控制血糖。因此,临床上对胰岛素的使用不能完全拘泥于常规推荐量。我们通常要求酮症酸中毒患者平均每小时血糖下降3~5mmol/L,如果达不到上述要求,就应适当上调胰岛素用量。

  另外,当患者血糖控制平稳以后,胰岛素即可由静脉点滴转为常规皮下注射。由于静滴胰岛素的半衰期很短(大约2~4min),因此,应在停止静滴胰岛素之前1~2h,预先皮下注射短效胰岛素,以避免中间衔接过程中,出现胰岛素作用的“空窗期”而导致酮症复发。

  (2)补液量不足    酮症酸中毒患者往往有中至重度脱水,导致血容量不足、外周循环不良、组织缺氧、胰岛素作用下降。尽快地给患者充分补液,不仅可以补充血容量、改善循环,还可以起到稀释血酮、促进酮体经肾排泄的作用,这也是纠正酮症不可忽略的关键措施。

  (3)液体切换不当    在DKA治疗初期,患者血糖较高,故静脉补液选用生理盐水。当患者病情好转、血糖降至13.9 mmol/L(250 mg/dL)左右时,细胞内的合成代谢开始逐渐恢复,这时应当及时补充葡萄糖液(或糖盐水),以利于消除酮症。有些基层医生由于担心输葡萄糖导致血糖升高,自始至终都给患者输生理盐水,导致患者能量来源不足,脂肪分解继续,酮体生成不止。而适时补充葡萄糖,可以减少脂肪分解,进而减少酮体生成。在输注葡萄糖液时,可按葡萄糖(g):胰岛素(U)为2~4:1的比例在葡萄糖液中加入胰岛素,使血糖维持在10mmol/L左右,直至酮体消失。对于不能进食的糖尿病患者,为了避免饥饿性酮症,每日必须至少补充 150~200克葡萄糖。

  (4)未解除诱因    各种感染(如呼吸道、泌尿道、皮肤感染等),发热、饮食失调、呕吐、腹泻等均可诱发糖尿病酮症酸中毒。临床上许多患者酮症持续存在或反反复复,往往与上述诱因有关,因此,一定要注意积极控制。

  相信看了上面的原因分析,大家对酮症的处理有了更深入的了解,早期补液之后,当血糖降低到13.9mmol/L时应该及时切换液体,从生理盐水换为葡萄糖液体,同时按照比例给予胰岛素,有助于促进酮体消失。此外,各种引发酮症的诱因要及时处理,同时积极预防,避免再次出现酮症。

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