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夏天快到了,血糖达标率增加,要不要调整治疗方案?| 研究进展

2019-04-25 00:00:04医脉通
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核心提示:糖化血红蛋白(HbA1c)是评价长期血糖控制的金标准,也是指导临床治疗方案调整的重要依据,是糖尿病医生关注的指标之一。


  糖化血红蛋白(HbA1c)是评价长期血糖控制的金标准,也是指导临床治疗方案调整的重要依据,是糖尿病医生关注的指标之一。

  糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖基化反应的产物,其寿命与红细胞的寿命相同,因为人体内红细胞的寿命一般为120天,所以HbA1c能反映糖尿病患者过去2-3个月内的平均血糖水平。

  那么糖尿病患者的糖化血红蛋白控制目标是什么?《中国2型糖尿病防治指南(2017)》中提到,对于大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言,合理地糖化血红蛋白控制目标为<7%,当然,这个目标和血糖控制目标一样需要满足个体化需求,对于病程较短、预期寿命较长,没有并发症,未合并心血管疾病的2型糖尿病患者可以采取更严格的HbA1c控制目标(比如<6.5%,甚至可以尽可能接近正常);对于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症者要采取相对宽松的HbA1c目标(比如<8.0%)。不过,2018年美国医师学会在基于证据的指南推荐中建议,对2型糖尿病进行治疗时,HbA1c控制目标应在7%-8%之间,而不是6.5%-7%。

  来自夏天的“礼物”

  最近发表在《糖尿病护理》杂志上的一项日本学者进行的研究,专门根据季节时间轴对2型糖尿病患者的糖化血红蛋白、血压(BP)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标情况进行了分析,这项研究被称为ABC研究(ABC Study),由日本糖尿病临床数据管理(JDDM)研究小组进行(项目代码为JDDM49)。

  这项研究分析了日本全国104601名2型糖尿病患者的相关数据,收集了在2年(24个月)间测量HbA1c、BP、LDL-C指标≥12次的患者数据,患者为年龄20岁及以上但小于75岁的居民,排除了没有规律就诊,随访间隔时间超过2个月,1型糖尿病患者,血液透析治疗终末期肾功能衰竭者,没有规律服用降糖药、降压药、调脂药或抗血小板药物者。评估这些患者血糖、血压和血脂每月的达标率,如果HbA1c<7%、血压<130/80mmHg,LDL-C<100mg/dL即为达标,所有目标实现被称为“ABC达标”。研究者还收集了患者的吸烟和饮酒情况,以及糖尿病药物使用情况(胰岛素、磺脲类、二甲双胍、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类)。

  研究小组一共得到4678名患者的相关数据,平均年龄为61.3±9.4岁,平均HbA1c为57.2±13.5mmol/mol(平均HbA1c为7.4±1.2%)。患者中高血压或血脂异常的患病率分别为65.3%、83.7%。结果表明:所有ABC达标者(HbA1c、BP和LDL-C均达标)在冬季最低,收缩压(SBP)的达标率最低(所有ABC达标者,夏季15.6%、冬季9.6%;HbA1c达标者,夏季为53.1%,冬季为48.9%;SBP达标者,夏季为56.6%,冬季为40.9%;LDL-C达标者,夏季为50.8%,冬季为47.2%)。

  在所有指标中,夏季血压达标率明显升高,血脂和血糖的指标达标率在夏季也更高,在关于血糖的控制指标HbA1c中,不管采用小于7%的标准还是小于8%的标准,夏季(6-8月)的达标率相对较高。而冬季(12月、1月、2月)达标率较低。

  此外,在冬季,年龄≥65岁(OR 0.47,95%CI,0.34-0.63)与SBP达标率降低独立相关;BMI≥25kg/m^2(BMI25-30kg/m^2),(OR 0.45,95%CI,0.29-0.70),BMI≥30kg/m^2,(OR 0.35,95%CI:0.22-0.57),糖尿病病程≥10年(OR 0.53,95%CI,0.37-0.76)与HbA1c的低达标率相关。使用胰岛素和磺脲类药物的情况与夏季和冬季所有ABC达标率下降独立相关。

  给患者制订治疗方案要不要考虑季节因素

  本项研究结果显示血糖、血压和血脂水平存在季节性变化,然而本研究存在一定的局限性,比如没有考虑到患者身体活动量、患者进食行为的变化、胰岛素抵抗以及身体构成比不同对指标的影响。曾有研究报告指出,静息交感神经兴奋存在季节波动,冬季峰值明显增加,这与上述指标的达标率有关。本研究并没有比较日本南部和北部地区的代谢指标达标率,而与季节关系密切的温度与ABC的达标率相关,有研究报道指出,不管纬度如何,每次温度降低10℃时,SBP都会增加5.7mmHg,对于夏季和冬季温差较小的地区(比如日本的南部地区)这些代谢指标的季节达标率变化可能相对较小。另外,在假期(尤其是新年假期),由于下雪和温度降低,人们的日常活动量下降,而且这个时候人们喜欢吃比较咸的食物,能量摄入超标等情况会导致体重增加,可能都与这个时期的血压、血糖和血脂水平升高相关。对于热带国家而言,成人糖尿病门诊就诊量增加的前3个月往往有重大的节日庆祝活动,这些都可以解释为什么糖尿病患者在冬季更难实现我们制订的目标值。

  这个研究结果提示我们在为患者制订诊疗方案时需要考虑到季节的因素,高血压患者在夏季可能需要减少药物用量,而糖尿病患者中使用胰岛素和磺脲类药物者在这个季节转换的时间段需要加强血糖监测,根据血糖情况调整药物,以避免低血糖等情况出现。当然,除了不同季节气温的变化对血糖等指标的影响之外,与之相关的其他因素,尤其是生活方式改变也需要被我们考虑进去,当然在夏季血糖更易控制的情况下,仍需要科学饮食,规律运动,不妨让血糖控制目标更严格一些,亦能为之后的血糖控制打好基础。

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