防治糖尿病足，切勿重治疗轻预防

　　导读

　　最近中华糖尿病杂志刊登了《中国糖尿病足防治指南（2019版）》相关内容，这也是我国针对糖尿病足最新的防治指南，四川大学华西医院糖尿病足诊治中心主任、中华医学会糖尿病学分会常委和糖尿病足与周围血管病变学组组长冉兴无教授指出，目前我国对糖尿病足的诊疗技术有了很大的进步，这让糖尿病足的大截肢率从12.1%降低到2.14%，然而我们的糖尿病足病患者却越治越多，究其原因正是忽视了源头的把控，因此冉兴无教授强调在指南的推广应用中，应该坚持糖尿病足“防大于治”的理念。

　　全球每20秒有1例糖尿病患者截肢

　　足溃疡是糖尿病足病最常见的表现形式，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3%，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，为1.5%-16.6%。在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%，年复发率为31.6%，年死亡率为14.4%。45%的患者为Wagner 3级以上（中重度病变），总截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%。因为我国关于糖尿病足病相关资料数据有限，因此往往低估了糖尿病足病的发病率、患病率和截肢率。

　　糖尿病足筛查的具体流程与频次

　　糖尿病足病预后很差，糖足感染以及其他相关医疗支出费用相当昂贵，在发达国家，糖尿病足占用12%-15%的糖尿病医疗卫生资源，而在发展中国家，这个数字高达40%，因此要重视糖尿病足的早期筛查。早期筛查并矫正糖尿病足病相关的危险因素，能够最大限度地避免及减缓糖尿病足的发生，不仅极大地减少了医疗负担，也减少患者应截肢等带来的心理、生理上的多重伤害。

　　本次新版指南的亮点之一就是参考中国临床研究数据，针对糖尿病足主要诱因的糖尿病周围神经病变与糖尿病下肢动脉病变提出了具体的筛查流程与频次，使指南更具有实际应用价值。此外指南结合我国国情，着重提高了糖尿病足预防的地位，依然是从整体到局部的全面预防理念，对患者及家属的宣传教育、血糖控制、心血管疾病高危因素的控制、戒烟、适度规律的运动给出指导，并对于每日检查足部、胼胝的预防、足部力学变化的早发现早确诊等都提出了新的要求。

　　糖尿病周围神经病变筛查的流程见图1。下肢血管病变（LEAD）的患者中只有10%-20%有间歇性跛行的症状，因此如果仅仅依据患者的症状判断是否存在下肢血管病变会导致漏诊。糖尿病下肢血管病变筛查流程见图2，其中ABI检查价格低、简便、可重复性高，因此常被作为PAD筛查工具。

　　诊断及治疗

　　以往下肢血管病变诊断均是由血管外科学会提出，并不具备糖尿病患者的特点，本指南积累了近几年循证医学证据，指出LEAD的诊断依据为：（1）符合糖尿病诊断；（2）下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现；（3）如果患者静息踝肱指数（ABI）≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD；（4）运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%或影像学提示血管存在狭窄，应该诊断LEAD；（5）患者超声多普勒、计算机断层动脉造影、核磁共振动脉造影和数字减影血管造影检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变；（6）如果患者静息ABI<0.40或踝动脉压<50mmHg或趾动脉压<30mmHg时，应该诊断严重肢体缺血。对于存在LEAD的患者需要缓解症状，延缓其进展，同时血运重建，减少截肢和心血管事件的发生。

　　另外，糖尿病患者还存在下肢慢性静脉病变（CVD），多普勒超声是无创静脉检测法诊断CVD的金标准；加压治疗是治疗CVD的基础；还可以选择一些药物，比如微粒化黄酮类、舒洛地特、他汀类药物、羟苯磺酸钙、迈之灵、前列腺素类似物、己酮可可碱以及细胞因子等，如果效果欠佳，可评估深静脉畅通情况并转血管外科进行手术治疗。

　　糖尿病周围神经病变的对因治疗包括代谢控制、抗氧化应激、改善微循环、抑制醛糖还原酶和神经修复等；指南还针对各个脏器的糖尿病自主神经病变给出了治疗策略。

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