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杨文英教授:糖尿病治疗只降低HbA1c就够了吗?

2018-12-23 11:34:25医学界
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核心提示:  糖尿病患者血糖控制目标被放宽?


  讲者 丨 杨文英 中日友好医院

  整理 丨 医心

  来源丨医学界内分泌频道


  2018年美国医师协会(ACP)发布了非妊娠成人糖尿病糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标的共识[1],ACP共识指出HbA1c降到6.5%以下,不但无效,反而有害;HbA1c降到7.0%~8.0%之间,可降低未来重要的血管并发症,但效果不明显,在10~15年之内90%以上的患者不会从中获益;HbA1c降到6.5%~7.0%之间的效果如何,尚缺乏证据,但获益应该不会超过上述HbA1c降到7.0%~8.0%。因此,ACP非妊娠成人糖尿病HbA1c控制目标的共识推荐,在大多数2型糖尿患者中HbA1c控制目标为7%~8%。

  然而,美国糖尿病协会(ADA)、美国内分泌临床医师协会(AACE)以及中国糖尿病学会(CDS)均推荐非妊娠成人糖尿病患者的HbA1c的控制目标为6.5%~7.0%,本次ACP上调了HbA1c的控制目标,无疑是对强化降糖治疗模式的进一步反思和否定。

  CDS2018会议上,来自中日友好医院内分泌代谢病中心的杨文英教授针对HbA1c控制目标的问题进行了精彩阐述,探讨了循证、共识、指南对糖尿病治疗的推动!

  ACP放宽HbA1c控制目标仍存争议

  在UKPDS等研究结果出炉以前,强化降糖策略一直是糖尿病治疗的主导思想,但是不管是UKPDS研究还是随后公布的ACCORD、ADVANCE以及VADT等大型临床研究[2-5]均显示,强化降糖并没有降低糖尿病患者的大血管事件的发生甚至增加了患者心血管事件的发生风险,也正是基于这些大型随机对照研究的结果,ACP上调了HbA1c控制目标,而ACP共识能否让人信服呢?似乎还有待商榷。

  杨文英教授指出:

  首先把研究中观察到的强化降糖治疗风险推而广之,片面强调“去强化”,缺乏充分的证据支持;

  其次,ACP主张的HbA1c小于6.5%就一律减药的观点无异于在降糖战场上对敌人进行绥靖政策;矫枉过正会给可从较低目标值获益的患者带来更多潜在危害;

  最后,ACP还建议对于预期寿命短于10年或合并慢性疾病的患者不设定HbA1c目标值,只需要缓解高血糖相关症状,这势必容易让患者长期暴露在较高血糖状态下,徒增高渗、感染及伤口难以愈合的风险。

  ADA更新糖尿病管理路径及药物,考虑个体化因素再行选择

  2018年ADA糖尿病医学诊疗标准在2型糖尿病的药物治疗中纳入了最新心血管终点试验(cardiovascular outcomes trials,CVOT)的多项研究结果[6]指出,糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者首先采取生活方式干预和二甲双胍治疗,在考虑药物特异性和患者因素后,可联合一种被确认可降低主要心血管不良事件和(或)心血管死亡率的降糖药物,包括钠- 葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂恩格列净?坎格列净,胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂利拉鲁肽。因此,降糖治疗路径在纳入了ASCVD风险因素后,进行了改动。

  同时,为了更好地指导降糖药物的临床选择,2018 年ADA 还总结了常见降糖药物的降糖作用?临床效能及成本效益等特点,并将其作为医患共同决策参考的重要部分?

  与此相呼应,最新版AACE[7]指南对糖尿病管理路径和药物治疗进行了合并,并未调整HbA1c治疗目标,但是强调了在为2型糖尿病选择治疗药物时,需要考虑药物对于患者心、肾、肝脏的安全性或风险的下降。

  回归糖尿病治疗的终极目标 个体化治疗才是当前的普遍共识

  糖尿病治疗的终极目标并不是要控制每个血糖值,也不是将HbA1c控制到低于某个固定切点值,而是在不增加低血糖风险的前提下,充分降低糖尿病并发症发生率,延长患者生命,提高生存质量,同时兼顾患者及社会负担,尽可能降低医疗成本,取得治疗获益和潜在风险的最佳平衡。

  杨文英教授指出,放宽大多数糖尿病患者的血糖控制目标,弊大于利,对于那些无低血糖、无体重增加、也没有药物不良反应的患者减药或停药无异于缴械投降,让高血糖在患者体内横冲直撞并无充分的证据支持。

  事实上,以患者为中心,根据具体情况确定个体化血糖控制目标和降糖治疗方案,才是当前糖尿病治疗的普遍共识。

  近期,美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合发布的的《2018年2 型糖尿病高血糖管理共识声明》[8]也更新了以患者为中心的决策和支持,提出在制订降糖方案时应综合考虑2 型糖尿病患者心血管与慢性肾脏病等合并症的新理念?

  不难看出,随着临床证据不断更新,新型药物逐渐展露头角,指南也在随之进行相应的调整,糖尿病的治疗并不是单纯地以降低HbA1c为目标,二甲双胍和生化方式的干预仍然是糖尿病的一线治疗方案,而二甲双胍治疗后的药物选择要综合考虑患者因素,如是否伴有ASCVD、慢性肾脏并发症等,个体化理念依旧是目前各大指南的普遍共识!

  (本文整理自CDS2018大会上中日医院内分泌代谢病中心杨文英教授讲课PPT及录音)

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