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肾功能不全的糖尿病患者如何选降糖药?一文读懂!

2018-08-24医学界
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核心提示:合并肾功能不全的糖尿病人,并非只能打胰岛素!

  作者 | 王建华

  来源 | 医学界内分泌频道


  2型糖尿病人查出肾功能不全后,必须一律改用胰岛素吗?口服降糖药能否继续用?如果能用,是否需要调整药量?这是许多糖尿病患者及家属经常咨询的问题。关于这个问题,不能一概而论,而应根据每个患者的具体病情(特别是肾功能分期)以及药物的代谢特点来决定。

  01 肾功能不全如何分期

  临床上通常是根据肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)或估算的肾小球滤过率(eGFR)对慢性肾脏病(CKD)患者的肾功能进行分期,一般分为5期:

  1期:eGFR≥90ml/min/1.73m2,肾功能正常;

  2期:eGFR60~90ml/min/1.73m2,轻度肾功能不全;

  3期:eGFR30~60ml/min/1.73m2,中度肾功能不全;

  3期又可分为3a(eGFR45~60ml/min/1.73m2)和3b(eGFR30~45ml/min/1.73m2)两期;

  4期:eGFR15~30ml/min/1.73m2,重度肾功能不全;

  5期:eGFR<15ml/min/1.73m2,肾功能衰竭

  02 肾功能不全对患者血糖的影响

  大多数口服降糖药物都主要通过肾脏清除。当病人出现肾功能不全时,一方面,由于药物排泄受阻,很容易发生“药物蓄积”,进而导致不良反应(如低血糖乳酸酸中毒等等);而另一方面,肾功能不全又会加重“胰岛素抵抗”,使药物疗效降低。

  肾功能不全对血糖的影响可能是降低,也可能是升高。最终结果如何,取决于这两方面力量的对比。因此,在给肾功能不全的糖尿病患者调整药量时,必须以血糖检测结果为依据,切忌想当然。

  03 肾功能不全患者的控糖目标

  肾脏不仅是一个排泄器官,同时也是一个重要的糖调节器官。一般说来,肾功能衰竭越严重,患者发生低血糖风险越高。根据我国2013年2型糖尿病防治指南建议,2型糖尿病合并慢性肾功能不全患者,HbA1c控制在7%~9%之间为宜,以避免低血糖发生。

  04 肾功能不全患者如何选药

  1、选择口服降糖药的原则

  当GFR<60ml/min/1.73m2时,大多数口服降糖药的药代动力学和药效动力学都将发生改变。随着肾功能的进一步下降,患者发生药物蓄积、低血糖以及其他不良反应的风险明显增加。因此,临床上选择降糖药物时,一定要充分考虑患者的肾功能分期,同时结合各种降糖药物的使用条件,特别是对肾功能的要求,以确保用药安全而有效。

  2、根据不同肾功能分期选择口服降糖药

  二甲双胍

  二甲双胍以原型经肾脏排泄,肾功能不全时二甲双胍与乳酸易在体内蓄积,增加乳酸性酸中毒的发生风险。因此,多数指南建议,当eGFR≥60ml/min/1.73m2 (即肾功能1~2期)时,无需调整二甲双胍剂量;当eGFR在45~60ml/min/1.73m2(3a期)时,二甲双胍应减量(≤1.5g/d)使用;当eGFR<45ml/min/1.73m2(3b~5期)时,应停用二甲双胍

  磺脲类

  第一代磺脲类药物(如甲苯磺丁脲等)目前临床上已基本被淘汰。

  第二代磺脲类药物中,格列本脲适用于慢性肾脏病1~2期的患者,3~5期(即中度以上肾功能不全)禁格列吡嗪用于慢性肾脏病时,1~2期患者无需调整剂量,3期减量,4~5期禁用格列齐特用于慢性肾脏病时,1~2期患者无需调整剂量,3a期减量,3b期需谨慎用药,4~5期禁用格列喹酮可用于慢性肾脏病1~3期的患者且无需调整剂量,4期慎用,5期禁用

  第三代格列美脲用于慢性肾脏病1~2期患者无需调整剂量,3a期减量,3b~5期禁用

  格列奈类

  瑞格列奈用于慢性肾脏病1~5期的患者无需调整剂量;如系起始用药患者,建议从每餐0.5mg开始。

  慢性肾脏病1~3a期患者,可用那格列奈且无需调整剂量;3b~5期患者建议减量使用,从每餐60mg起始。

  噻唑烷二酮类

  吡格列酮用于慢性肾脏病1~3a期患者时,无需调整剂量;3b~5期患者用药经验有限,需谨慎用药。肾功能损伤的患者可以单用罗格列酮,无需调整剂量。

  糖苷酶抑制剂

  阿卡波糖可用于慢性肾脏病1~3期患者,4~5期禁用

  伏格列波糖可用于慢性肾脏病1~3期患者,4~5期慎用。

  DPP-4抑制剂

   西格列汀用于GFR≥50ml/min/1.73m2的慢性肾脏病患者时,无需调整剂量;当GFR30~50ml/min/1.73m2时,减量至50mgqd;当eGFR<30ml/min/1.73m2(4~5期)时,减量至25mgqd。

  沙格列汀用于轻度肾功能不全患者时无需调整剂量;中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为2.5mgqd;在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限,使用应谨慎。

  阿格列汀慎用于中、重度肾功能不全者。

  利格列汀主要通过胆汁和肠道排泄,因此可用于慢性肾脏病1~5期的患者,无需调整剂量

  SGLT-2抑制剂

  轻度肾功能不全(2期)的糖尿病患者,使用SGLT-2抑制剂需要调整剂量;eGFR<45ml/min/1.73m2的中重度肾功能不全及肾衰患者(3b~5期),禁用SGLT-2抑制剂。

  05 胰岛素,当用则用

  肾功能衰竭的糖尿病患者,只有瑞格列奈和利格列汀两种口服降糖药可供选用。因此,当糖尿病患者肾功能损伤严重到一定程度,或由于某些原因(如口服降糖药失效或不能耐受)而不宜继续使用口服降糖药时,应及时启动胰岛素治疗。

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