糖尿病足病大搜救

　　最广为应用的经典的Wagner分级法将糖尿病足分为6级，即O--5级。

　　0级：目前没有溃疡．但有发生足溃疡危险因素的患者，如周围神经和自主神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形(如鹰爪足、夏柯氏足)、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾脏病变特别是肾功能衰竭以及独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。对于这些患者，应定期随访、加强足保护的教育，必要时请足病医生给予具体指导．以防止足溃疡的发生。这些患者还不能被诊断为糖尿病足，但属于糖尿病足的高危人群，是加强教育和预防糖尿病足的重点人群。

　　1级：表面溃疡，临床上没有感染。这类患者的溃疡如处理得当，均能痊愈。

　　2级：较深的溃疡，常合并软组织炎。这类患者如果处理得当，一般也能避免截肢。

　　3级：感染影响到骨组织。对于这些患者经过较长时间的、包括应用抗生素在内的综合治疗，一部分患者可以不截肢。

　　4级：局限性坏疽，一般为足趾的坏疽，这些患肢经过截趾后，足的功能一般能保留。

　　5级：全足坏疽。这些患者一般需要截肢，而且截肢水平相对要高。

　　正确的分类与分级有助于选择合适的治疗方法和判断糖尿病足的预后。

　　记：区别足溃疡的原因和病变程度需要注意哪几方面?

　　许：重要的是分析溃疡的性质。如上所述，按照病变性质，足溃疡分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。

　　1．神经性溃疡。神经性溃疡的主要病因为神经病变，患足血液循环良好。这种足通常是温暖的、麻木的、干燥的，其痛觉不明显，足部动脉搏动良好。合并有神经病变的足可有两种后果：神经性溃疡(主要发生于足底)和神经性关节病(即夏柯氏关节)。夏柯氏关节是发生于糖尿病患者踝关节的一种严重的病变，有急性和慢性之分。这些患者有严重的神经病变而局部供血良好，踝关节可发生肿胀、骨质溶解、碎骨、半脱位等。但我国的糖尿病患者很少有这种情况。

　　2．神经—缺血性溃疡。患者同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛．足边缘部有溃疡或坏疽。单纯的缺血所致的足溃疡而无神经病变者则很少见。我国的糖尿病足溃疡主要是神经—缺血性溃疡，单纯的神经性溃疡也很少见。

　　3．最常见的足溃疡的部位是前足底。常为反复遭到机械压力所致，由于周围神经病变引起的保护性感觉的缺失，患者不能感觉到这种异常的压力变化，不采取相应的预防措施，发生溃疡后并发感染，溃疡难以愈合，最后发生坏疽。足溃疡和坏疽往往是神经病变、压力改变、血液循环障碍，并发感染等多种因素共同作用的结果。对于神经性足溃疡患者，特别需要注意的是减轻足底压力，这包括了许多措施，如去除足底的胼胝、采用特制的鞋子和鞋垫纠正足底的压力异常以及制动(即不让或尽量减少已经有溃疡的足活动)。一旦合并感染，必须积极地给予抗感染治疗。

　　缺血性溃疡的治疗首先就是要改善局部的缺血状态，治疗措施很多，如内科用药、外科手术以及血管介入治疗等。

　　记：糖尿病患者怎样预防糖尿病足?

　　许：冰冻三尺，非一日之寒。糖尿病足的发生决非一朝一夕之事。因此凡是有糖尿病足危险因素的患者，更需要找糖尿病专科或足专科专家会诊．以得到及时的指导。

　　以下为糖尿病足高危人群：

　　1．糖尿病病程超过10年。

　　2．长期血糖控制差。

　　3．穿不合适的鞋、足的卫生保健差。

　　4．有足溃疡的既往史。

　　5．有神经病变的症状（足的麻木，感觉、触觉或痛觉减退或消失)和／或缺血性血管病变(运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉)。

　　6．有神经病变的体征(足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好，血液充盈良好)和／或周围血管病变的体征(足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩)。

　　7．糖尿病的其他慢性并发症(严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变)。

　　8．神经或血管病变并不严重，但存在严重的足畸形。

　　9．有其他的危险因素(包括视力下降和影响足功能的骨科问题等，如膝、髋或脊柱关节炎)。

　　10．个人的因素(社会经济条件差、老年、独自生活或拒绝治疗和护理，吸烟、酗酒等)。

　　11．糖尿病诊断延误等。

　　国外的经验证明，有效的预防措施可以使一半的患者不发生足溃疡或截肢。这种预防的关键是尽早识别出有糖尿病足高度危险因素的患者，预防糖尿病足溃疡，合理地治疗足溃疡并防止溃疡复发。对有足溃疡危险因素的患者加强糖尿病教育和定期筛查是确保这些预防措施行之有效的前提。

　　要特别强调的是，糖尿病足的原因来自多方面，其处理也涉及到多个学科，如糖尿病专科、骨科、血管外科、普通外科、矫形康复科、感染科等。糖尿病足的处理是个系统工程。首先必须控制好高血糖、高血压，尽可能使血脂正常，要求吸烟的患者戒烟。有下肢浮肿的患者应该消肿，浮肿中的足溃疡往往难以愈合。严重高血糖的患者一般需要用胰岛素治疗。

　　糖尿病足溃疡或者坏疽入院的患者，往往是合并多种糖尿病并发症。糖尿病足的问题是患者全身病变的一个局部表现，处理上一定要从整体着想，切不可“脚痛医脚，头痛医头”。

　　局部溃疡的处理应该由专业人员来完成，这一点至关重要。在国外有专门的足病师处理，在国内一般由外科医生处理，要通过科室间的会诊来解决糖尿病患者的内科问题。如果患者住在内分泌科，要请外科医生来帮助处理足的局部问题。近20年来，糖尿病足的问题逐步受到了医疗单位和学术界的重视，一些糖尿病专科已经有了专门处理足问题的专科医生和护士，如解放军306医院糖尿病中心专门送医生和护士到澳大利亚接受足病师训练，回来后发挥了很好的作用。由专业人员来处理糖尿病足，至关重要。

　　记：怎么才能尽早地发现糖尿病足病变呢?

　　许：一位著名的糖尿病专家曾经说过，关注糖尿病足最重要的行动是请就诊的糖尿病患者脱鞋，由专业人员检查脚。事实也是如此，如果让每个糖尿病患者就诊时脱鞋，医务人员检查一下足，那么大部分的足的问题就可以及时被发现。

　　首先是看足有否畸形、胼胝、皮肤破溃以及皮肤颜色的变化。其次是触摸足部的动脉是否搏动良好。检查足的感觉是否正常、关节活动是否良好。如果有问题，则应进一步检查，主要是从血管、神经等方面开展检查，这些检查比较简单，医疗花费不高。有的患者有严重的下肢血管病变，就需要行血管超声或造影检查，这个费用就比较高，从数百元到数千元不等。一些患者有关节畸形、严重感染，还需要摄X线片、查血液白细胞计数、做细菌培养等相应的检查。

　　总体上讲，糖尿病足的诊断相对容易，及时的足病筛查可以尽早发现和处理足病变，避免足病的恶化，收到事半功倍的效果。在降低糖尿病足的患病率、致残率和死亡率方面，预防比治疗更重要。

　　记：通过您上述的讲解不难看出，糖尿病足的问题可以说是日益严重，那么，我国与世界发达国家相比有何差距呢?

　　许：虽然我国糖尿病足的发病率较低(根据有限的资料报告，我国城市糖尿病患者中有2％—4％的患者是因为糖尿病足而入院，约有10％的糖尿病患者曾发生过足溃疡，所有的糖尿病患者截肢率在1％以下)，但由于糖尿病患者人数多(4000万左右)，糖尿病足患者的绝对人数并不少。随着糖尿病发病率的增高和人口的老龄化，我国糖尿病足的问题会越来越严重。

　　糖尿病足的发病涉及到下肢神经、血管和感染等多方面因素，患者往往合并有多种糖尿病并发症及其他病变。发达国家在糖尿病足防治与基础研究方面积累了丰富的经验。在基础研究方面，对糖尿病足的发病原因及其相关危险因素等做了大量研究，对糖尿病足溃疡的病原学、足畸形的矫正、新型敷料的开发应用、新型抗血小板药物和扩血管药物的应用以及糖尿病足的流行病学研究方面，尤其是规范糖尿病足的诊断与治疗以及组织多学科的协作防治糖尿病足方面，都取得了很大成绩。我国糖尿病足的临床，尤其是中西医结合治疗糖尿病足方面具有自己的特色，但是，从基础研究到临床诊疗，我国糖尿病足专业与发达国家相比。差距仍然很大。

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