糖友降压治疗：积极而不宜激进

　　多年以来，为最大程度的降低糖尿病患者的心血管危险水平，国内外多种指南文件均认为当2型糖尿病患者血压处于正常高值（130–139/85–89mmHg）时即应启动药物治疗，并建议将130mmHg作为其收缩压目标值。然而，这些建议主要依据的是流行病学资料，迄今为止尚缺乏足够证据表明对于血压处于正常高值的2型糖尿病患者进行降压药物治疗可使其预后得到改善，并且亦无证据显示将糖尿病患者收缩压降低至130mmHg以下可以更为有效的降低其心血管终点事件发生率。

　　迄今已有多项随机化临床试验或其亚组分析对2型糖尿病患者降压与心血管获益之间的关系进行了探讨，这些研究显示对于伴有高血压的2型糖尿病患者适度降低血压水平有助于减少心血管事件的发生。然而需要指出的是，在这些研究中只有样本规模很小的ABCD（糖尿病患者血压合理控制）试验的正常血压组患者（480例）在研究结束时平均收缩压降低至130mmHg以下（123mmHg），其他研究如HOT（高血压最佳治疗）、SHEP（老年收缩期高血压研究）、UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）、MICROHOPE（微量蛋白尿、心血管与肾脏结局——心脏终点预防评估）、SYST-Eur（欧洲收缩压试验）、IDNT（厄贝沙坦糖尿病性肾病试验）、RENAAL（血管紧张素II拮抗剂氯沙坦减少糖尿病终点研究）、PROGRESS（培哚普利预防卒中复发研究）以及ADVANCE（糖尿病与血管疾病行动）试验均未降低到这一血压水平，这些研究的积极降压治疗组患者至随访结束时平均收缩压分别达到145mmHg、145mmHg、144mmHg、139mmHg、153mmHg、140mmHg、143mmHg、134mmHg与134mmHg。因此这些证据显然不足以支持将130mmHg作为2型糖尿病患者的收缩压目标值。

　　在2010年美国心脏病学会（ACC）年会上刚刚公布了ACCORD降压试验结果。本研究共入选4733例2型糖尿病患者，随机纳入强化降压治疗组（2362例，收缩压目标值<120mmHg）与标准降压治疗组（2371例，收缩压目标值<140mmHg），平均随访4.7年。主要终点为由非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡所组成的复合终点。随访结束时数据显示，与标准治疗组相比，强化降压治疗并未降低2型糖尿病患者主要复合终点事件发生率（2.09％对1.87％，p=0.20），但强化治疗组降压治疗相关性不良反应事件发生率高于标准治疗组（3.3％对1.3％，p<0.001）。本研究提示试图将2型糖尿病患者血压降低至正常或接近正常水平并不会使患者更多获益。虽然本研究发现强化降压组卒中发生率较标准降压组降低59％，然而这一下降幅度相当于使用降压药物与安慰剂对比研究时所出现的差异，因此此数据可能带有一定偶然性，不应将其视为支持强化降压治疗的证据。即便这一数据是可靠的，在本研究中每89例患者治疗5年方能避免一次卒中事件，这显然不符合医疗经济学原则。此外，强调过低的目标值（例如<130mmHg）可能会导致临床医生使用更多种或更大剂量的降压药物，由此所产生的医疗经济学负担与不良反应代价以及对患者心理健康的不利影响（增加患者心理负担）似乎是不应忽略的。

　　会议期间公布的INVEST研究新数据再次强烈提示对于伴有冠心病的2型糖尿病患者，将血压降低至130mmHg以下可能会增加死亡率。因此，我们需要重新审视糖尿病患者的降压治疗目标值。回顾现有关于糖尿病患者的降压治疗试验结果，只有MicroHOPE、PROGRESS和ADVANCE三项研究（或其亚组分析）至结束时将患者收缩压降低到了130-140mmHg之间，而这些研究均显示适度的降压治疗可使患者显著获益。因此在获取更多研究证据之前，将130-140mmHg作为糖尿病患者血压的目标值是更为稳妥的。需要指出的是，如果患者糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较为年轻，更为严格的控制血压（<130/80mmHg）可能会使患者更多获益，但这一推测同样有待于相应的临床试验证实。

（实习编辑：李贺）

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