“扬汤止沸”不如“釜底抽薪”

　　随着西方医学的介入，胰岛素的广泛使用，各种降血糖效果明确的口服降糖药的应用，以及血糖水平筛查体检的普遍开展，消渴病“三多一少”的典型症状越来越少见。在这种情况下，如果还是用针对阴虚燥热为目标的益气养阴治疗方法。就可能是刻舟求剑，方不对症了。

　　问：我们知道中国对糖尿病的认知有着悠久的历史，对其认识也在不断地变化、深入，请问从古至今有什么不同吗?

　　答：中医称为糖尿病消渴病，从东汉开始，消渴一词被各医家广泛采用。当时对消渴病的认识是：有着典型的多吃、多喝、多尿、消瘦的“三多一少”症状，该症状的根本是阴虚燥热，所以一直以来众多医家都把益气养阴作为治疗糖尿病的主要原则。其实，缘于当时的医疗条件，一些并非是糖尿病的其他疾病，如尿崩症、甲亢等也被归入到消渴病中。我们现在的观点认为，消渴病在古代的认识应只是糖尿病发生发展的一个阶段，一个阴虚燥热症状非常明显的阶段。

　　随着西方医学的介入，胰岛素的广泛使用，各种降血糖效果明确的口服降糖药的应用，以及血糖水平筛查体检的普遍开展，消渴病“三多一少”的典型症状越来越少见。在这种情况下，如果还是采用以阴虚燥热为目标的益气养阴治疗方法，就可能是刻舟求剑，方不对症了。所有的糖尿病患者中95％以上是2型糖尿病，2型糖尿病中又有大约80％是肥胖型患者。根据多年的临床实践，我总结出这类患者的发病进展过程依次为郁、热、虚、损四个阶段。

　　问：您所说的郁、热、虚、损四个阶段是否就是表示从出现糖耐量异常到合并糖尿病并发症晚期的一个发病过程呢?这四个阶段各有什么特点呢?

　　答：从糖尿病起因，发生、发展及转归的角度来说，可以这么认为。糖尿病发病之前往往有一个“郁”的病机阶段，相当于糖尿病的前期阶段，此“郁”可以是气郁、血郁、热郁，也可以是中焦脾胃、肝气之郁。郁之根本为脾郁，肝郁，可有气、血、痰．火、湿、食六郁之不同表现。

　　郁久必热，热及伤津，故渐显燥热之象。所以“热”可以看作是糖尿病的早期阶段，消渴多因“阳气悍而噪热郁甚之所成”，故燥热是糖尿病发病之根源所在。此时脏腑出现胃热、肠热、肝热，常以肝，胃同热为多，表现出嗳腐、吞酸、口臭、便秘等症状。肝胄郁热是这一阶段的主要病机。

　　随着病情的进一步发展，燥、热未除，壮火散气，燥热伤阴，气阴两伤，进而阴损及阳，导致阴阳两虚，于是糖汞病并发症的早期阶段，“虚”出现了。此阶段临床最为常见，也是糖尿病发展的极期，病机最为复杂。此时虽然以各种不足为矛盾主要方面，表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，但往往虚实夹杂，还可能有热、痰、湿、瘀等症相互夹杂其中，以致病情复杂多变。到这时，患者会出现各种各样的症状，血糖也容易波动，难以控制。口服降糖药也会逐渐失去疗效，需要通过注射胰岛素来降血糖。

　　虚之极的结果就是脏腑受损了，也可因为消渴病久入络，络瘀脉损，这“损”则是相当于糖尿病并发症的后期阶段了。古人对消渴病晚期的研究多着重于气血津精亏损、脏腑功能衰败理论。糖尿病的现代研究认为，此期的实质应是络损(微血管病变)、脉损(大血管病变)，因此而导致脏腑器官的损伤。

　　问：中医讲究辨证论治，随着认识观念的转变，治疗方案是否也完全与以前不同了？

　　答：几千年来各中医名家，对消渴病的治疗积累了大量丰富而又宝贵的经验。其中很多辨证方剂是非常值得借鉴和学习的。在继承前辈精华的基础之上，我提出“扬汤止沸不如釜底抽薪”的治疗理论。因为消渴病常以气阴两伤者居多，但单纯益气养阴治疗效果却往往不佳。穷其原因在气阳两伤的背后往往能找到脏热、脏毒。何谓毒？凡是“不归正化”而产生的对机体的细胞、器官、组织、环境具有破坏作用的物质均可谓之毒。现代医学研究中关于糖尿病并发症系脂毒性。糖毒性，各种有害的细胞因子、粘附因子、炎性介质起重要作用等的说法与中医的脏毒学说应是同质异形。

　　热耗气，热伤阴，热之不除，气阴缘何能补？此时若一味进行益气养阴治疗，就如扬汤止沸，不得其领。治病必求其本，这时如采取清热解毒的治疗方法，清胃热、肠热，去因虚、瘀、郁、过食而生的积，因积而产生的热毒、湿毒、血毒，就如釜底抽薪从根本上进行治疗而达“药半功倍”之效果。

　　在使用清热解毒的治疗方法时，我们根据多年的临床经验摸索出了苦酸制甜理论：苦能泄热、燥湿。坚阴；酸能收敛，软化、解脂。苦酸配伍，泄热毒、敛气阴，有着良好的降血糖效果。用药宜以黄连清胃热，黄芩、胆草清肝热，黄柏清肾热，大黄、芒硝清肠热。可根据热之部位、毒之盛衰而酌用苦寒药。黄连可用大量，降糖作用才显著，但久用伤胃，需配伍以干姜或生姜，既可缓和苦寒，又可辛开苦降，开畅中焦。特别是表现为营养过剩，体型偏胖，烦躁易怒，口苦，口干，舌红苔黄等肝胃郁热证候的肥胖型2型糖尿病患者，用大柴胡汤加减治疗，对改善血糖、血脂临床疗效是肯定的。药用柴胡10克、黄芩15克、芍药20克、半夏(洗)10克、枳实(炙)10克、大黄5克、生姜3片、大枣5枚、石榴皮20克、生山楂30克、泽泻20克。

　　问：中医药对糖尿病并发症的防治有一定的优势，如何进行预防呢?

　　答：糖尿病之所以可怕，是由于它所引起的各种慢性并发症是糖尿病患者致残、致死的主要原因。近年来临床验证表明．如果只进行降低血糖治疗，高血压、血脂紊乱、高血液粘稠度等危险因素未得到满意地控制，发生糖尿病慢性并发症的危险性依然很大，所以综合治疗极为重要。西药对这些病症的治疗具有专一性，血压高就降压，血脂紊乱就调脂等，而中医是从气。血、痰、瘀、湿、食的六郁八手，通过散“郁”，来改善诸多代谢的异常。

　　活血化瘀通络是中医防治消渴病并发症的一个基本治则，因为消渴病的脉络损伤是诸多并发症的根源。虽然在郁、热、虚、损四个不同阶段，导致络瘀的病机各不相同，但预防并发症治疗应越早介入越好，即一发现糖尿病就给予活血通络

　　总之，在糖尿病慢性并发症的中医治疗中，应当始终把握络瘀这条主线，坚持预防为主、综合调控，恰当运用好中西医两种手段，才能防止慢性并发症的发生，延缓糖尿病慢性并发症的进展。临床上常用复方丹参滴丸10粒／次、2次／日，或水蛭粉1．5克，早晚各冲服1次，可长年服用，对防治糖尿病并发症有着较好的效果。

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（实习编辑：吴伟棋）

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