安全降糖 追求“综合达标”

　　安全降糖，预防低血糖

　　所有治疗糖尿病的药物，既有针对高血糖的降糖作用，又有低血糖的副作用。预防低血糖的发生是安全选择口服降糖药的关键。低血糖常见于糖尿病患者的治疗过程中，是最常见的不良反应，它会直接导致心脑血管意外，甚至危及生命。有学者强调：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件，可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”北京广安门医院中医内分泌科倪青

　　低血糖工作组规定：糖尿病患者无论是否为空腹状态，只要血糖值≤3.9mmol／L就应按低血糖处理。

　　低血糖常见的症状：轻微低血糖时仅有明显饥饿感、轻微出汗，低血糖较严重时则有心跳、手抖、大汗、面色发白或转青、头昏甚至昏迷。

　　如何防治低血糖？首先，服药应与进餐配合。其次，当发生低血糖时应及时处理。一般轻微低血糖时可进食几块饼干、面包片或少量花生等，但不宜吃甜食。如出现严重低血糖甚至头昏时，应及时进食甜食（糖果、糖水等）以迅速升高血糖，以免发生昏迷，并及时去医院就诊。

　　安全降糖的关键词:达标、安全、早期、全面

　　达标：就是要使HbA1c≤6.5%，但必须遵守个体化原则，即个体化达标。不同糖尿病治疗指南对HbA1c目标值的推荐不尽相同,ADA指南推荐为7%,而国际糖尿病联盟(IDF)、EASD以及我国新近发布的《2007年版中国2型糖尿病防治指南》都推荐为6.5%。UKPDS研究HbA1c平稳降至7.0%，患者微血管并发症发生危险显著降低,心肌梗死相对危险也降低。ADVANCE研究则将6.5%设为降糖目标值提供了强有力的循证证据。糖尿病是一种具有异质性的、病因多样化的进展性疾病,临床医生在面对不同的患者时,必须考虑患者的不同情况,制定个体化降糖目标及方案。

　　ADA制定的降糖目标值意见:①对于ADA制定的成人降糖目标值HbA1c<7.0%,应根据患者病生理情况、年龄、糖尿病病程、生活方式、合并症、合并用药、低血糖以及妊娠等因素进行个体化调整；②对于某些患者,在实际情况允许,并能尽量避免低血糖和其他不良事件的基础上,可以将HbA1c降至接近正常值(如6.5%)；③对于严格降糖可能导致低血糖、缩短寿命或引起致残性并发症的患者,采用宽松的降糖目标。

　　安全：就是要避免低血糖。

　　目前专家观点，低血糖事件危害严重，降糖强调在安全基础上强化。在强化降糖治疗中,低血糖事件的发生是我们关注的重要方面，因为糖尿病患者若反复发生低血糖事件,可导致自主调节系统失常,从而增加致死性心肌梗死的危险。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者心肌血糖利用减少。一旦发生低血糖，容易导致急性心肌梗死，而心肌梗死后血糖代谢及脂肪酸代谢反应的缺陷，使死亡危险增加。如以阿卡波糖片、瑞格列奈片、那格列奈片为基础的强化降糖方案可以在安全的基础上有效降低血糖，降低心脑血管事件的风险。

　　低血糖靠自我血糖管理：如果糖尿病患者有血糖仪，当出现轻微低血糖症状时，应先检测指尖血糖。低血糖症状在不同人身上可能表现完全不同。低血糖可频繁发作，持续时间越长，脑功能受损越严重。如果患者未能觉察到自主神经症状，如出汗、颤抖、心悸等，可转而进入昏迷或惊厥，称为无症状性低血糖。该类低血糖易被延误诊治，后果严重，甚至可危及生命。约有30%的患者可出现无症状性低血糖。预防低血糖应定期监测血糖，合理应用降糖药，使血糖安全达标，出现低血糖应及时到医院就诊。

　　早期、全面：就是要控制多种升高血糖和产生并发症的危险因素，改善远期转归。

　　糖尿病常合并多种心血管危险因素，如高血压、高血脂、肥胖等，这些独立的危险因素相互作用，相互影响，使心血管事件发生危险增加。而要改善糖尿病患者的心血管转归，除了降糖之外，更需全面关注这些危险因素。若能早期开始这种全面的干预方式,预防为先,则会提供进一步的益处。对于新诊断的2型糖尿病患者，早期强化血糖干预的确能显著减少远期的心肌梗死和全因死亡。这使我们更加关注糖尿病治疗中早期全面管理策略的重要性。对于有一定病程的2型糖尿病患者，选择适当的安全降糖达标方案有益无害。降糖降压联合治疗可使糖尿病患者进一步显著获益，不仅仅是微血管方面，还包括对心血管死亡和全因死亡危险的降低。对已伴有心血管疾病的患者，应该更加关注其他心血管危险因素，如血压、血脂的控制，以期最大程度地减少大血管事件，延长患者生命。

（实习编辑：李杏）

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