正确判断低血糖 不能仅看血糖值

　　严重低血糖指由于血糖低，造成中枢神经系统供能不足而引起的脑功能障碍，其表现如嗜睡、意识障碍、癫痫发作、昏迷甚至死亡等。它是与轻度低血糖(交感神经兴奋为主，如饥饿、出汗、心悸、手抖、头昏等)相对而言的。一旦老年糖尿病患者出现不同程度的饥饿感、无力、心悸、冷汗、手抖，或出现不明原因的意识障碍时，应想到有发生低血糖的可能，及时测定血糖。

　　低血糖的三个概念

　　根据生化指标和临床表现的不同，低血糖的概念分别为：①低血糖症：指血糖低于2.8mmol／L，同时有临床症状；②低血糖：这是一个生化指标，指血糖水平低于2.8mmol／L的情况。此时患者多有症状，但也可以无症状和体征，后者临床称之为无症状性低血糖；③低血糖反应：这是一个临床概念，指患者有与低血糖相应的症状和体征。此时血糖可以低于2.8mmol／L,但也可以正常或略高于3.9mmol／L。因此低血糖症和低血糖是严格按照血糖值判断的，而低血糖反应则不然。

　　人体对低血糖的反应阈值并非一成不变

　　正常情况下，血糖浓度维持在一个相当狭小的范围。一般当空腹血糖高于3.9mmol／L，可排除低血糖的可能。但长期高血糖会使人体对低血糖的反应阈值升高，而随着血糖控制，阈值也会下调。长期高血糖的患者如果血糖下降速度快，达到血糖较高时已经上调的阈值，则即使血糖正常，也可以出现低血糖的症状，此时称为低血糖反应。

　　老年人为何容易发生严重低血糖?

　　低血糖危险因素包括增龄、降糖药物的应用、血糖的严格控制、血糖波动大、近期住院治疗、糖尿病自主神经并发症、患者及护理者缺乏对低血糖的认识和相关知识的了解、合并用药、既往有低血糖病史、并存疾病特别是肾功能不全等有关。其中增龄是最常见的危险因素之一。有研究显示，与60岁以下糖尿病患者相比，大于60岁者严重低血糖的发生增加15～19倍。

　　降糖药物治疗过程中，磺脲类尤其长效制剂如格列本脲以及胰岛素治疗的患者易发生低血糖。而二甲双胍、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类降糖药单独应用一般不引起低血糖。口服药物引起低血糖的“危险时间”在晚餐前；胰岛素治疗者发生在夜间、午餐前以及晚餐前。2型糖尿病患者夜间严重低血糖的频率少于1型糖尿病患者。

　　老年人容易发生严重低血糖的原因是多方面的，主要包括：

　　1．老年人的升血糖激素(如肾上腺素、胰高血糖素、生长激素和糖皮质激素)释放减少，对血糖的调节能力减退。一旦因药物及其他因素引起低血糖反应，不能及时产生升血糖反应，故老年糖尿病患者的低血糖反应可较为严重而且持久。

　　2．老年人肾小球滤过能力逐年下降，可导致药物和胰岛素的蓄积，使得药物作用持续时间延长，引起严重低血糖的风险相应增加。

　　3．老年人肝脏调节血糖的功能减退，肝糖原生成及储存量少，一旦发生低血糖则难以快速纠正，使低血糖程度加重还易发展为严重类型。

　　4．老年人往往并存多种疾病，其症状与体征相互影响。而且老年人低血糖症状往往不明显，因此容易误诊，导致严重低血糖发生。

　　5．老年人合并用药多，药物的相互影响亦可成为低血糖的重要诱因之一。

　　严格控制血糖，会引起低血糖的发生率上升，尤其在强化治疗开始时，低血糖的发生率一般最高，这已得到研究证实。另外，近期住院治疗也可使低血糖危险增加，可能与医院治疗方案与家中生活不匹配有关。

　　发生低血糖要如何处理?

　　确诊低血糖后，轻者立即补充适量吸收快的含糖食品。此时不宜喝牛奶，吃无糖巧克力及瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品；重者必须立即送往医院给予50％葡萄糖20～60毫升静脉注射，之后根据症状及血糖值，给予10％葡萄糖250～500毫升静脉滴注，必要时加用氢化可的松100～200毫升，防止意外的发生。清醒后要注意密切观察数小时至数天，警惕再次出现低血糖。

　　预防最关键

　　对于治疗低血糖症来说，“防”重于“治”是最重要的原则。低血糖相关知识的教育是预防的关键。患者以及相关人员要加强学习糖尿病知识，患者身边要常备糖果等可以缓解低血糖的食物。对于有糖尿病并发症尤其合并肝肾功能不全者，应警惕低血糖发生；对于突然出现无法解释的低血糖，应警惕合并其他疾病的可能，及时就诊。此外，老年糖尿病患者应避免作用强而快的降糖药，如优降糖及含优降糖的合成制剂。另外，需要注意合并用药，如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂等。

（实习编辑：李贺）

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