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一文梳理:内分泌代谢疾病与继发性骨质疏松

2020-02-03 00:25:59医脉通
核心提示:1月份在青岛举办的高尿酸与痛风高峰论坛上,来自哈尔滨医科大学附属第四医院内分泌科的成志锋教授就“内分泌代谢疾病与骨质疏松”为主题进行了精彩报告。

  骨质疏松是一种以骨强度降低、骨折风险增加为特征的骨骼疾病,骨质疏松(OP)分为原发性(70%-85%)、继发性(15%-20%)和特发性(1%-2%),其中继发性骨质疏松中有一部分为内分泌代谢疾病引起,成志锋教授就内分泌代谢疾病引发的骨质疏松诊治相关问题进行了详细讲解,她提到几乎所有的内分泌代谢疾病都影响骨代谢,比如,糖尿病、高脂血症、高血压、痛风、肥胖等代谢疾病,甲亢、甲减等甲状腺疾病,甲状旁腺功能亢进引起甲状旁腺疾病,Cushing病(包括医源性)、阿狄森病等肾上腺疾病,生理性及非生理性功能减退的性腺疾病,前叶分泌功能过高/减退的垂体疾病,小编整理报告相关如下。

  糖尿病和骨质疏松

  数据表明,1/2-2/3的糖尿病患者伴有骨密度(BMD)下降,1/3的患者符合骨质疏松的诊断标准。1型糖尿病所有患者均存在骨量丢失,且与病程呈正相关,2型糖尿病大多数患者存在骨量丢失,且与胰岛β细胞功能密切相关。病程每增加15年,BMD相应地降低10%。

  可以说,骨质疏松是被忽视的糖尿病并发症,另外糖尿病患者维生素和矿物质缺乏情况普遍,而饮食不当将导致进一步钙缺乏。2002年中国居民营养与健康调查显示城镇及农村地区的钙摄入量仅为389mg,相当于推荐摄入量的41%。而糖尿病患者需要进行饮食控制,他们的每日食物摄入少于正常人群,导致钙摄入减少,如果同时摄入大量的膳食纤维会导致钙吸收减少,进一步导致钙摄入减少,所以一些学者建议增加糖尿病患者每日膳食钙的摄入量。

  不同类型的糖尿病的骨折疏松情况有所不同。

  此外,糖尿病患者的微血管和大血管病变可能通过影响骨骼增加骨折风险(如糖肾)、或增加跌倒风险(如并发视力下降、脑血管疾病、神经病变),神经病变相关的骨量下降可能增加足部及踝关节的骨折风险。

  痛风和骨质疏松

  有数据表明,痛风性关节炎患者骨质疏松发生率为39.85%,明显高于同年龄段正常人群,同时骨密度明显低于正常人群,说明痛风性关节炎患者骨质疏松发生率风险更高。

  痛风相关性OP的可能机制为:1)尿酸盐结晶沉积在肾间质引起慢性间质性炎症而损害功能肾脏合成1,25(OH)2D3减少,肠道吸收钙能力下降,引起负钙平衡。2)尿酸盐结晶在关节周围沉积,引起急性炎症反复发作,活动障碍,对骨骼及成骨细胞的机械刺激减弱,导致骨形成减少,骨吸收增加。3)HUA患者往往进食高蛋白饮食,易诱导持续的高尿酸钙导致负钙平衡。

  此外,HUA患者女性与男性相比,声速(SOS)、宽波段超声衰减(BUA)、跟骨硬度指数(STF)这三项参数下降较为显著,这种变化除与HUA有关外,还与绝经后雌激素水平下降较快有关。

  糖皮质激素相关骨质疏松(GIOP)

  糖皮质激素(GC)可引起骨量减少,同时有高转换骨松,有研究发现,骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症,可达26%,而糖皮质激素长期治疗的患者骨质疏松症发生率高达30%-50%。没有“安全”的最小剂量或最短疗程,可以避免使用GC引起骨量流失。

  即使每日口服5mg GC也会造成骨量下降,GC的隔日疗法比每日对骨量丢失没有保护作用

  皮下注射GC,吸入GC也会造成骨量丢失。糖皮质激素使肌力下降,诱发骨质疏松。

  因此,2012年IOF-ECTS权威指南指出,糖皮质激素治疗的最初3-6个月内骨折风险增加,停药后骨折风险降低。对于骨折风险增加的患者,在启动糖皮质激素治疗时,即应开始骨保护治疗;停用糖皮质激素时,可考虑停止骨保护治疗;如果患者已接受长期糖皮质激素治疗,则应延长骨保护时间。

  内分泌疾病相关OP的特点

  成教授总结内分泌疾病相关OP特点指出,根据OP的程度和原发疾病的性质而不同。

  (1)多数症状隐匿,缺乏诊断特异性,往往被原发病的表现掩盖,多在进行X线片检查时才发现。

  (2)部分症状及体征与原发性OP无差异,但轻微损伤即易发生脊柱、肋骨或长骨骨折。

  (3)分为高转换型和低转换型。前者的骨吸收和骨形成均增加,但骨吸收>骨形成,后者骨吸收和骨形成均不活跃。甲亢导致OP是高转换型的。甲旁亢引起的骨质疏松是双重的,PTH对骨代谢具双重作用,既影响骨吸收也影响骨形成,可导致溶骨性骨病。

  继发性骨质疏松治疗原则

  总的治疗原则如下:

  (1)及时治疗原发疾病。

  (2)一般措施:注意进食含钙丰富、低盐和适量蛋白质的均衡膳食;适当户外活动、防止跌跤,避免酗酒和嗜烟;慎用有关药物。

  (3)基础治疗:适当补充钙剂、维生素D或其活性代谢物等。

  (4)必要时药物治疗:给予有效的骨吸收抑制剂。

  治疗原则中的注意事项如下:

  性激素缺乏性OP:年轻的女患者需补充适量的雌激素或雌孕激素;男性患者应补充雄激素;必要时合用其他类别的抗OP药物。

  糖皮质激素性OP:如病情允许,糖皮质激素应采用最小剂量维持;早期选用双膦酸盐类药物进行预防性治疗;骨痛明显者可以加用降钙素类药物。

  肥胖相关骨代谢异常:积极减重;同时注意在减重过程中,由于体质量下降伴随的钙流失以及肌肉容积减少;应在减重之初就积极补充钙、维生素D及骨基质,必要时抗OP药物。

  糖尿病性OP:积极控制血糖;防治各种慢性并发症;通过提高骨密度和骨质量显著降低骨折风险;选择降糖药物时充分考虑对骨代谢的影响;其他与原发性OP相似。

  骨质疏松的药物治疗

  对于经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者,已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者,骨量减少但具有高骨折风险的患者,采用防治骨质疏松的主要药物。

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