糖尿病患者运动治疗中该如何调整降糖药物？

　　导读：运动治疗是糖尿病治疗中不可或缺的内容，运动能改善2型糖尿病患者的胰岛素敏感性，可以增加骨骼肌细胞对葡萄糖的摄取，因此有效的运动能够很好地改善血糖。

　　糖尿病患者采用运动治疗，需要把握安全性、科学性、有效性和个体化的基本原则，其中安全性非常重要，我们不仅要掌握糖尿病患者运动的适应证和禁忌证，还需要监测血糖并及时调整降糖药物方案，避免低血糖的发生。

　　运动形式与血糖变化

　　正常人运动期间血糖变化很小，用饮食治疗或单纯运动治疗的2型糖尿病患者一般无低血糖发生。机体对运动的血糖反应与运动的强度和运动量有关，图1给出1型糖尿病患者在不同的运动场景下的血糖变化趋势。

　　（1）有氧运动（比如骑自行车、滑冰）时，运动有一个连贯性，血糖变化趋势是下降的，血糖的主要的影响因素有运动的强度和时间、胰岛素和胰高血糖素的比例、膳食因素、初始血糖水平等。

　　（2）混合运动（比如打篮球、踢足球等），运动强度是变换的，血糖变化趋势不确定，除了降低之外，还可能升高，血糖的主要的影响因素有运动的强度和时间、胰岛素和胰高血糖素的比例、升糖激素、乳酸浓度、膳食因素、初始血糖水平等。

　　（3）无氧运动（比如举重、跳高等）时，机体在一瞬间需要力量爆发，这时候运动强度瞬间提升，血糖变化趋势是升高的，血糖的主要的影响因素有运动的强度和时间、胰岛素的浓度、升糖激素、乳酸浓度、膳食因素、初始血糖水平等。

　　不同的运动对血糖影响不同，因此运动前后应该加强血糖监测，搞清楚血糖的变化情况，及时做出调整，那么我们在运动中该如何调整降糖方案呢？

　　规律运动和不规律运动

　　通常情况下，糖尿病患者经过运动治疗后其胰岛素使用剂量都会减少，因此说运动就是一剂有效的降糖药，即使是常规运动量也会降低每日胰岛素的需要量，那么到底需要怎么调整降糖方案呢？

　　《中国糖尿病运动治疗指南》中提到：对有计划的运动治疗，首先调整运动中的饮食治疗方案，再考虑调整胰岛素治疗方案；对无计划的运动，以调整胰岛素的剂量为主和/或饮食调整和胰岛素调整同时进行。

　　总之，在这个过程中要严密监测血糖，搞清楚运动、血糖、饮食和胰岛素用量之间的关系。

　　胰岛素调整策略

　　胰岛素的调整应该根据患者自身情况进行个体化的调整，综合衡量既往胰岛素的使用情况，目前血糖水平以及对饮食和运动反应进行调整。

　　胰岛素剂量调整原则以防止低血糖事件为主，剂量调整应遵循“由大剂量至小剂量”，“由粗调至细调”的调整方法。大剂量（高强度/长时间）的运动通常需要减少胰岛素剂量50%；小剂量（低强度/短时间）的运动，胰岛素剂量可以不作调整。不同的运动模式，胰岛素进行不同的调整。

　　对于使用胰岛素泵的患者，《中国糖尿病运动治疗指南》给出了如下调整建议：1）在运动前30～60分钟及运动中减少基础胰岛素剂量50%～75%。2）如果运动在餐后1～3小时，个体化减少餐前胰岛素的剂量。3）可以在运动中停泵，但注意再次启用时泵管堵塞的问题。4）减少夜间的基础胰岛素剂量10%-30%。

　　对于1型糖尿病患者来说，血糖波动更为明显，虽然运动能改善血糖，但是在运动管理中需要更加重视防范低血糖，在在调整胰岛素剂量的同时，增加或减少碳水化合物的摄入。2017年国际《1型糖尿病的运动管理共识声明》中针对1型糖尿病患者持续30分钟及以上有氧运动、混合有氧运动和无氧运动给出了处理流程。

　　口服降糖药调整策略

　　糖尿病患者使用口服降糖药的调整原则上与前述的胰岛素调整相符。口服降糖药对血糖的影响与降糖药物类型、患者的血糖水平、运动方式、运动时间和运动强度有很大的关系。因此，糖尿病患者在运动治疗时口服降糖药调整遵循以下建议。

　　（1）口服降糖药的调整首先以糖尿病运动治疗的主要原则为前提。

　　（2）综合考虑降糖药的类型、服用方法、剂量，饮食和运动水平，根据患者血糖监测的结果做医疗决定。

　　（3）长时间的运动，在计划饮食情况下可以考虑暂停口服药治疗；对较小的运动量，口服降糖药可不做调整。

　　临床常用的不同类型的口服降糖药低血糖风险不同，根据单药和联合用药，又分不同情况。

　　（1）单药治疗中，二甲双胍、a-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂和TZDs药物单独使用时，运动前后不需要调整剂量。

　　（2）单药治疗中，磺脲类、那格列奈类药物单药治疗有可能诱发低血糖，因此服用这类降糖药的患者，在漏餐、长时间的运动或剧烈运动时要考虑发生低血糖的可能性。

　　（3）联合用药，上面提到的磺脲类、那格列奈类药物单药治疗有可能诱发低血糖，联合用药时风险更大，二甲双胍等单药治疗相对安排，一般不引起低血糖，但当其与胰岛素、胰岛素促泌剂（格列美脲、格列吡嗪、那格列奈等）联用时，需防范低血糖风险。

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