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糖化血红蛋白正常,血糖就没问题?这么想就错了!

2018-10-31 00:07:22医学界
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核心提示:  多种因素都会影响糖化血红蛋白的测定值,使其不能反映真实血糖水平。糖尿病患者需要空腹、餐后、糖化都达标才行!


  作者 | 丁胜

  来源 | 医学界内分泌频道


  先来看看下面这个病例:

  病例

  患者朱女士,66岁,确诊2型糖尿病4年,因反复心慌、头晕前来就诊。

  检查结果

  检查显示糖化血红蛋白5.9%;住院进行动态血糖监测,系统频繁报警。患者一天中有13小时血糖低于4.4mmol/l,其中7小时低于3.9mmol/l,9小时血糖高于10.0mmol/l,高点一般出现在餐后时段。

  患者平素重视饮食控制,不贪嘴、较少吃甜食,生活规律,坚持胰岛素注射。每3个月去医院复查糖化血红蛋白,未曾超过7.0%。但患者在家从未做过自我血糖监测,常根据症状自行增减胰岛素剂量。

  处理

  根据动态血糖监测结果为患者调整了胰岛素注射剂量,并教授其正确的血糖自测方法,为其制订了血糖自测时间表。1周后,患者血糖较为平稳,无低血糖出现,并表示回家后会定期自测血糖,遂出院。


  糖化血红蛋白是什么?

  这位患者对笔者表示:听医生和病友都说,糖化血红蛋白小于7%就是正常,她每次复查,这一指标从未超过7%,为什么血糖还总“坐过山车”?难道用糖化血红蛋白检测值来判断血糖控制情况好坏是错误的吗?

  “糖化正常,血糖就正常”,这在很多糖尿病患者甚至部分医生中都是一个常见的误区。

  实际上,糖化血红蛋白(GHb)虽是临床上判断血糖控制达标情况的重要指标,但不是唯一指标,空腹(餐前)血糖和餐后2小时血糖检测结果是否达标也同样重要,各有优势。

  与随机血糖相比,GHb检测不受抽血时间、是否空腹、是否使用降糖药物等因素的影响,因而稳定性更好,可有效反映糖尿病患者过去2~3个月内血糖控制的情况。而血糖能反映即时情况,尤其通过多点血糖监测(血糖谱)可反映患者全天血糖波动及控制情况。

  GHb是红细胞中的血红蛋白(Hb)与血清中的糖类相结合形成的产物。它是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成,其含量多少取决于血糖浓度以及血糖与Hb接触时间,而与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。

  GHb由HbA1a、HbA1b、HbA1c组成,其中HbA1c约占70%,且结构稳定,因此被用作糖尿病控制的监测指标。很多研究在到达终点评价治疗结果时都是用HbA1c,而不是单纯的空腹血糖和餐后血糖。这是因为我们控制血糖不只是控制每天某个时间点的血糖,而是要控制长期的整体血糖水平,长期整体血糖水平稳定了,才能远离并发症。

  糖化正常,不代表血糖没问题!

  HbA1c正常值为4%~6%,其控制范围应因人而异。中华医学会糖尿病学分会在2018年发布了《中国2型糖尿病防治指南》并指出,应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等综合考虑制订调控目标,高龄者应适当放宽控制目标。

  不应忽略的是:HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一,不受某天血糖波动的影响,也不受运动或食物影响,即使在一天当中患者血糖忽高忽低,一段时间平均下来的HbA1c却可能正常。因而,像朱女士这样HbA1c看似“达标”,但血糖波动大,实际控制不达标的糖尿病患者大有人在。

  有些临床大夫认识也存在误区,以为糖化正常就没事儿,没有向病人强调定期监测血糖的必要性,结果很多患者未能及时根据血糖情况进行降糖治疗方案调整,因血糖大幅波动而造成各种严重并发症。

  此外,还有一些干扰因素会影响HbA1c结果。

  1、血红蛋白的水平

  GHb是红细胞中的Hb与葡萄糖发生结合的产物,因此Hb的数量或质量一旦发生变化,都会影响GHb值。如缺铁性贫血的糖尿病患者,检测时就会发现HbA1c有明显升高。

  任何能缩短红细胞寿命或减少红细胞在高糖环境中暴露时间、增加红细胞周转的因素均可以造成HbA1c水平降低,如急性或慢性失血、脾脏肿大等。通常,慢性肾病患者HbA1c结果呈假性降低,这与红细胞生成减少引起的慢性贫血有关。然而,临床上使用促红细胞生成素治疗肾病,会进一步影响HbA1c。

  2、药物

  维生素C和维生素E能抑制GHb糖基化,导致测量值偏低;大剂量的促红细胞生成素、利巴韦林和水杨酸盐,也可导致测量结果偏低。

  3、检测环境

  实验室温度、试剂的离子强度、pH可对测定结果有一定影响。

  4、海拔

  调查显示,处于高海拔地区人群的HbA1c随着年龄的增高而增高更明显,并不能真实反映平均血糖水平。

  5、妊娠

  妊娠期女性血容量增加、血色素降低,因此HbA1c也比普通女性低。这种情况直到妊娠20~24周时才会停止,在妊娠9个月时又会慢慢升高。

  6、其他疾病

  高胆红素症和高甘油三酯血症,都会升高HbA1c;慢性肝病会干扰红细胞的生成,从而降低HbA1c;睾酮可刺激产生红细胞,性腺功能低下的男性糖尿病患者HbA1c也偏低。

  HbA1c是糖尿病监控的“金标准”,初诊糖尿病患者需要检测;治疗方案改变或血糖控制不达标的患者,最好每3个月测定一次HbA1c;血糖控制平稳并达标的患者每年测定两次即可。

  当然仅HbA1c正常,血糖也不一定就控制好了,日常监测血糖非常重要。只有空腹(餐前)血糖、餐后2小时血糖以及HbA1c都达标,才能说糖尿病患者血糖控制真正达标了。

  

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