放弃二甲双胍，就等于放弃了糖尿病药物治疗的小半壁江山，如果我吃了就恶心、腹泻，如何破解？

　　老李早饭后吃过二甲双胍，出门坐在公交车上就开始肚子咕噜，车还没有到站就想拉肚子。不下车吧，马上就忍不住了，下车吧公交车还没有到站，太难受了。

　　于是她改到晚餐后服药，不出门总可以了吧？也不行，因为晚上起来好几次，连服了3天，血糖改善很明显，腹泻却一直没有改善。非常遗憾，只能改用其他降糖药。

　　老李因为知道二甲双胍的好处，但因自己“水土不服”，从此和二甲双胍绝缘了。

　　但有的患者不愿意放弃， 毕竟二甲双胍在国内外指南中的降糖地位为单药治疗的首选，以及全程可联合其他口服药和胰岛素治疗，放弃二甲双胍，就等于放弃了糖尿病药物治疗的小半壁江山。

　　约有20%-30%的糖尿病患者服用二甲双胍后会出现消化道不良反应，那怎么破解呢？答案是：

　　试着改换如下四种剂型：原研药普通片（格华止普通片）、仿制药的肠溶片（国产二甲双胍肠溶片）、仿制药的缓释片（国产二甲双胍缓释片），原研药缓释片（格华止缓释片），它们之间有何不同，糖尿病患者到底应该选择哪一种呢？

　　方案一：试试原研药的普通片

　　二甲双胍在胃肠道的吸收过程如下：

　　胃： 普通片主要在胃内崩解，但吸收速度较慢，4小时约吸收10%。

　　小肠：主要在小肠上段（十二指肠和空肠）吸收。

　　结肠：基本不吸收，随粪便排出。

　　二甲双胍仿制药比原研药溶出快，在胃肠道里面的局部浓度短时间更大，所以胃肠道刺激更明显，另外还有辅料等其他方面的原因。所以原研药相对仿制药能部分改善消化道刺激症状，一部分糖友换了剂型后，可以继续服用。

　　但是，格华止作为口服的原研药，也有面临的以下问题：

　　格华止的说明书中药代动力学内容如下：空腹状态下口服二甲双胍500毫克的绝对生物利用度为50%-60％。同时进食略减少药物的吸收速度和吸收程度。口服后中位达血药峰浓度时间为2小时，平均血浆药物清除半衰期约为4小时。

　　因二甲双胍的绝对生物利用度为50%-60％，偏低；生物半衰期短，仍有患者普通片需2-3次/天，忘记服药会影响药物的效果。

　　所以，有些患者可能需要选择肠溶片，或者缓控释剂的选择。

　　方案二：试试仿制药的肠溶片

　　由于肠溶片在小肠崩解，胃肠道反应低，由此也减少了一部分停用二甲双胍的患者，可喜可贺。

　　且慢，又出现了新的问题：

　　1.首先是吸收部位。小肠由十二指肠、空肠、回肠组成，二甲双胍肠溶片虽然是在小肠崩解，但在小肠上部（十二指肠和空肠）为主要吸收部位，但无奈的是，十二指肠长度20～25厘米，空肠长度大约是2米左右，相比于回肠的5米长度，（回肠占整个小肠长度的3/5），带来了以下问题：

　　二甲双胍在小肠上部这个位置上停留和吸收时间过短。

　　进入药物吸收较差区域仍有部分药物未吸收。

　　2.其次是吸收时间。若口服盐酸二甲双胍肠溶片后，药片进入小肠方开始释放，15分钟内平均累积释放度仅约40% ，在小肠中吸收时间短，且容易受到其他因素的影响。

　　研究显示：二甲双胍肠溶片虽然改善了胃肠道的不良反应，但却没有达到与原研药的等效性，也就是说效果比原研药差一些。

　　破解三：试试仿制药的缓释片（国产二甲双胍缓释片）

　　缓释剂技术目前有以下几种：

　　1.高分子材料吸水膨胀形成凝胶，可延长药物在体内的滞留时间。药物释放的影响因素主要有聚合物的水化速度、聚合物的组成、

　　聚合物的黏度及聚合物／药物比例等。

　　2.缓释片包括含药片芯、包裹片芯的半透膜及半透膜上钻制的释药孔三个组成部分。是将药物、聚合物和其它功能性辅料粉末按不同比例混匀，通过一定孔径的筛孔缓慢释放。

　　目前国内药厂缓释片的主药，基本采用的是国产盐酸二甲双胍为原料；缓释材料有聚乙烯吡骆烷酮、羟丙基纤维素、丙烯酸树脂、壳聚糖、海藻酸钠等；参比制剂既有与原研药的缓释片为标准，也有以国产的盐酸二甲双胍缓释片为标准，还有与原研药普通片为参比标准。

　　据国家食品药品监督管理局统计，截至2013年国产盐酸二甲双胍缓释片已有 46 家。不同厂家生产的制剂虽然主药成分一致，都符合药典规定，但辅料和缓释工艺等却并非一致。

　　这说明：仿制药缓释片克服了肠溶片有效吸收部位停留短，以及吸收时间短的问题，也克服了普通片需2-3次/天口服，只需每日口服1-2次/天。

　　但目前二甲双胍仿制药生物等效性和临床等效性的一致性评价尚在集体“补课中”（国家食品药品监管总局2017年12月发布了首批17个通过仿制药质量和疗效一致性评价品种规格的目录，截至2018年5月份已批准通过仿制药质量和疗效一致性评价品种目录（第四批），二甲双胍尚未在这些目录中）。

　　大家也都期待国产二甲双胍仿制药早日通过一致性评价，早日使患者用上价廉质优，与原研药有临床等效性的国产仿制药。如果国家食品药品监管总局的公告中，一旦有国产二甲双胍仿制药通过，将尽快为广大患者推荐。

　　破解四：试试原研药的缓释片（格华止缓释片）

　　二甲双胍原研药的缓释片2017年10月已在国内上市，药品呈长椭圆形更适合吞咽。缓释片有以下特点：

　　首先，它采用了一个专利的技术，内层颗粒中既有二甲双胍，又有难溶性的辅料，难溶性辅料就是要抑制二甲双胍的扩散。

　　而外层是一种吸水凝胶骨架材料，这种骨架材料遇水之后会迅速的膨胀，并且产生一定的黏度。它会膨胀到15毫米以上，15毫米是人体胃幽门的直径，就意味着它滞留在胃中后，内层药物逐渐的向外释放，外层还有吸水的黏度，由此来达到缓释的目的。

　　聚合体基质是可溶的，会在15个小时之内逐渐分解，因此不会造成胃肠道梗阻。

　　一项研究抽检了7 种国产盐酸二甲双胍缓释片与 2 种进口制剂（格华止缓释片原研药、加拿大BIOVAIL制药公司仿制药），按照《中国药典》2010 年版进行释放度比较研究，如果相似似因子大于 50，可确认为药物释放有相似性或等价性。

　　结果表明国产7家制药企业中，3家大于 50， 4家小于 50，可见4家缓释剂不具有相似性。而加拿大BIOVAIL仿制药相似与原研药相似因子达到93.5。

　　对于不能耐受以上3种剂型的患者，试试格华止缓释片。

　　原研药缓释片小剂量起始，500毫克/天，每周递增，直至2000毫克/天。由于原研药缓释片一天一次，与原研药普通片一天两次吸收程度相当，所以可根据血糖的达标情况，只需在晚餐时一次服用1～４片，这一点很适合上班族及容易忘事的老年人。

　　中国CONSENT研究显示，一天一次原研药缓释片降糖疗效，与一天多次原研药普通片相比（两种平均剂量2000mg/天），4个月约降低HbA1c 1.6%达标率 69.8%，依从性达到96.6%。

　　也就是说，对格华止普通片有胃肠道反应的患者，可以用试试用格华止缓释片控制血糖，并且将近70%的患者，降低糖化血红蛋白达到了1.6%。

　　总结：解决方案不是完美的

　　既然二甲双胍在国内外指南中的降糖地位如此重要，糖尿病患者服用二甲双胍出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道不良反应时，不要轻易放弃，可以试试原研药、或二甲双胍仿制药的肠溶片、二甲双胍或缓释片，或原研药的缓释片，也许在抗击糖尿病的道路上，又多了一种武器。

　　另外，如果服用国产二甲双胍普通片，没有以上不良反应，血糖控制也达标，不需要更换以上剂型，毕竟安全、疗效、副作用、价格的综合因素才是选药的硬道理。

　　参考文献：

　　1. 张丹，杨漫，韩静等.盐酸二甲双胍肠溶片上市后人体生物等效性再评价. 中国药学杂志. 2012，47(18)：1565-1569.

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　　5. 吴燕，张春全，徐 荣.安徽医药， 2014，18(6)： 1050-1052.

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