致命“精神病”祸根原是低血糖

　　今年年初，病房里来了一位63岁的糖尿病患者。住院的第二天，患者突然出现烦躁不安、狂怒、大吵大闹、打人骂人和毁物（撕被套、摔茶杯）等精神症状。给予镇静剂后逐渐安静。此间，曾请院外的精神科医生会诊。入院第五日，患者进入昏迷状态，颅脑CT检查正常，急查血糖为1.63毫摩尔/升。立即停用降糖药优降糖，按低血糖昏迷处理，静滴10％葡萄糖后血糖升至11.1毫摩尔/升，但患者一直未清醒。 3个月后患者因并发左下肺炎，应用抗感染治疗无效，最终因呼吸循环衰竭死亡。

　　查阅病史发现，患者1989年查空腹、餐后2小时及糖化血红蛋白均偏高，诊为糖尿病。一直口服优降糖2.5毫克，3次/日，已1年有余，偶有“痴呆”和“答非所问”现象，个人及家族史无特殊。患者自1990年8月偶感右上腹隐痛，未重视。1991年10月腹痛加重，进食后尤为明显。曾因右上腹痛于1992年1月入院。

　　此次入院一般检查正常，但右上腹可扪到一个4厘米×3厘米大小的包块，有压痛。B超也提示右上腹包块影像，提示有结肠病变。入院时患者仍口服优降糖2.5毫克，3次/日，拟待血糖回稳后再调整降糖药物，不料却出现前文的悲剧。

　　因死因不十分明确，医院与家属沟通后作了尸检。后来，病理诊断是：1.大脑皮层及皮层下脑细胞弥漫性变性坏死，符合低血糖性脑组织损害特点；2.十二指肠降部腺癌，局限无转移；3.左下肺大叶性肺炎。

　　4大因素致低血糖

　　本例患者的死亡原因显然与低血糖有直接关系，而低血糖又是如何发生的呢？病因很可能不止一个，这可能与以下因素有关——

　　1.糖尿病性低血糖  不稳定性（亦称脆性）糖尿病，血糖可忽高忽低，应用降糖药物量稍大，易致低血糖。另外，部分早期糖尿病患者，可间歇出现血糖和尿糖增高现象，而在进食后3～5小时常有自发性低血糖症状发生。此种现象被认为是由于胰腺释放胰岛素失调所致，即进食后不久血糖增高，数小时后则血糖过低。本例患者本身已有糖尿病，上述因素不能除外。

　　2.服用降糖药物  患糖尿病时，若过量服用磺脲类（尤其是优降糖或氯磺丙脲）药物，极易发生外源性低血糖。特别是老年患者肾功能较差，更容易使降糖药在体内蓄积而致低血糖。本例患者为老年人，服用优降糖（格列本脲）量相对偏大，用药时间较长，故上述因素也不能除外。

　　3.十二指肠腺癌 肿瘤可发生自发性低血糖，原因为：①肿瘤组织可产生胰岛素样物质；②肿瘤可使血糖对内生性胰岛素敏感度增高；③肿瘤组织可大量消耗葡萄糖，而致血糖降低。动物实验证明，肿瘤引起低血糖的病例，当切除肿瘤后，低血糖现象可消失。

　　4.肺部感染 由于患者长期昏迷卧床，身体免疫力降低，致肺部发生感染，全身衰竭，这也是死亡的主要原因。

　　教训：糖尿病患者也要警惕低血糖

　　从这例医案中可以总结出如下经验教训，笔者现将它们介绍如下，以供参考，也为了将来能尽量避免类似悲剧再次发生。

　　（1） 精神症状可以是低血糖的首发或主要表现

　　据文献报告，如血糖缓慢下降并历时较久，则主要表现为精神失常，最后进入昏迷状态。本例患者精神症状开始出现时却被错认为是精神分裂症，还请精神科医生会诊，虽不能算误诊，但无疑延误了确诊时间，这一教训要认真吸取。

　　事实上，如临床上突发不明原因的精神症状，要首先想到糖尿病性低血糖的可能。特别是患者入本院前已有偶发“痴呆”和“答非所问”现象，应细问根源，这很可能是低血糖的一个提醒。

　　（2） 对糖尿病患者要及时准确地掌握血糖含量

　　患者此次入院前1年余，一直服用优降糖，时间很久。入院后当日虽开了血糖检测单，但到入院后第4日精神症状发作以后，还不知道血糖情况。出现精神症状时急查血糖发现血糖极低，此时方查找入院后的首次血糖结果，发现首次血糖报告也很低（2.6毫摩尔∕升）。

　　而如当时即采取相应措施，病情突变可能防止，症状定能改观。因脑组织缺血时间越长，受损害越重，动物实验证实，脑组织只要完全断绝血液供应几分钟，就可导致不可逆转的脑细胞变性坏死，造成永久性昏迷（植物人）。可见医生及时准确地掌握糖尿病患者的血糖水平是何等重要，这一教训是极为深刻的。

　　（3） 磺脲类降糖药物不能长期应用

　　磺脲类降糖药物（尤其是优降糖）容易引发低血糖，不能长期使用，本例患者本身为老年人，用该药超过1年，又未经常测血糖，这是十分危险的。

　　（4） 治疗糖尿病要准确掌握血糖

　　糖尿病血糖高对各种脏器的损害呈慢性过程，而糖尿病导致的低血糖，对身体（尤其是脑）的损害呈急性过程。医生和患者不仅控制糖尿病时的血糖过高，更要防止糖尿病时的血糖过低。

　　（5） 十二指肠肿瘤易误诊

　　本例中，除了糖尿病相关因素引发的低血糖外，肠道肿瘤也不得不提。不过，患者生前在其他医院住院时，作胃镜和全消化道钡剂造影，并未发现肠道肿瘤，看似矛盾，但这可能因十二指肠腺癌罕见，加之检查者经验不足，对本病警惕性不高有关，这一教训同样值得认真吸取。

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