儿童青少年2型糖尿病诊治特点

　　随着世界科技水平日新月异地发展，各国城乡生活方式也在迅速变化着，肥胖者，特别是儿童及青少年中的肥胖者随之增多。这就使2型糖尿病在儿童及青少年中的发病率明显上升。这也就改变了医学界传统的，儿童糖尿病以1型糖尿病为主的看法。2型糖尿病的病因特征是胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌功能缺陷。在诊断儿童及青少年发病的2型糖尿病时须注意与1型糖尿病、非典型糖尿病、年青的成年发病型糖尿病相鉴别。儿童及青少年发病的2型糖尿病有其流行病学、病因学、诊断和治疗方面的特点。同时，其治疗的可行性与安全性更须注意。

　　流行病学

　　美国的Pima印第安人是世界上2型糖尿病发病率最高的民族。有关报道显示，他们在1992～1996年间，10～14岁年龄组人群中2型糖尿病发病率为2.23%、15～19岁年龄组人群中的发病率为5.09%。从1967～1976年至1987～1996年青少年Pima印第安人糖尿病发病率上升了6倍。2型糖尿病的发病率在土著美国人及非洲裔美国人中的上升也较明显，其中女孩比男孩更易发生2型糖尿病。美国Pima印第安人2型糖尿病发病率女性和男性的比例为2：1、加拿大Ontario印第安人为6：1、加拿大Manitoba印第安人为4：1，且女孩比男孩的发病年龄早，这可能与性别差异所造成的女孩青春期胰岛素抵抗相对比较明显有关。

　　国外学者指出：儿童及青少年2型糖尿病并不仅仅限于北美国家，在日本东京学龄儿童中2型糖尿病的发病率也逐渐上升。检测血糖等表明：在日本学龄儿童中，2型糖尿病的发病率比1型糖尿病高6倍，且2型糖尿病的发病率在最近20年内上升了30倍，这与饮食变化和肥胖者增多有关。

　　儿童和青少年2型糖尿病具有明显的家族遗传倾向性，其Ι级、Ⅱ级亲属的2型糖尿病发病率为74%～100%。患妊娠期糖尿病的母亲所生的孩子易发生肥胖和2型糖尿病。肥胖与儿童及青少年2型糖尿病的发生也密切相关。体重指数是与年龄无关的糖尿病发生的独立危险因素，当儿童体重指数是正常体重指数的1.85倍时，发生2型糖尿病的比例明显上升，体重指数与血糖和血清胰岛素水平均呈显著正相关。

　　病因及发病机制

　　儿童及青少年2型糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明，通常认为是遗传易感性和环境因素共同作用的结果。其中胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其病因特征。

　　2型糖尿病有明显的家族及种族聚集性。国外学者认为，某些儿童2型糖尿病呈单基因遗传，而且，人类胰岛素基因的一些区域与出生体重有关。这就解释了胰岛素基因、低出生体重和2型糖尿病间的关系。国外学者提出：有2型糖尿病家族史的非洲裔美国儿童在发病前十年即存在胰岛素抵抗，所以胰岛素抵抗有一定的遗传倾向。胰岛β细胞分泌功能缺陷在2型糖尿病的发病机理中有重要作用。β细胞的功能在2型糖尿病早期即有损害。一项英国的长期研究发现，2型糖尿病患者亲属中的非糖尿病者的胰岛素分泌也减少。研究者认为：胎儿期营养不良可损害β细胞的功能并导致胰腺生长缓慢，胰岛素敏感组织尤其是肌肉组织也受到一定的损害。胰岛素抵抗和糖耐量损害是2型糖尿病的特征。在血糖正常的糖尿病初期，即存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。因此，研究者又提出：人类胰岛素抵抗可引起β细胞代偿性分泌增多，从而形成高胰岛素血症，后者又可加重胰岛素抵抗，这样形成恶性循环，当β细胞不能分泌更多的胰岛素以抵消胰岛素抵抗时就发生了糖尿病。经过对2型糖尿病高危人群的研究表明，胰岛素抵抗较之胰岛素分泌缺陷在2性糖尿病发病中的作用更大。

　　另外，国外有学者发现：日本自1974年以来，儿童2型糖尿病发病率与动物脂肪和蛋白的摄入增加有关。肥胖尤其向心性肥胖，是儿童2型糖尿病发病的重要因素。儿童期肥胖对葡萄糖代谢有不利的作用，肥胖儿童常伴高胰岛素血症，而且腹内脂肪的量与高胰岛素血症和胰岛素敏感性有直接的关系。肥胖可造成外周靶组织细胞膜胰岛素受体数量减少，对胰岛素的敏感性下降，机体则需要分泌更多的胰岛素，最后导致胰岛β细胞功能衰竭。

　　诊断

　　儿童及青少年发病的2型糖尿病的诊断，须在排除儿童及青少年易发生的其它类型糖尿病后才可诊断。

　　国外研究者提出，凡符合以下条件中的三条或以上者可基本确诊为2型糖尿病。年龄大于6岁；向心性肥胖，体重超过标准体重的20%；无体重明显减轻；无高血糖的急性症状，如多饮、多尿、多食、体重减轻等；有2型糖尿病的家族史，尤其母亲患糖尿病。另外，黑棘皮体征在2型糖尿病中高达90%，多见于颈背、腋下、皮褶处或肘窝等。黑棘皮病与胰岛素抵抗及胰岛分泌功能缺陷有关。发生酮症酸中毒并不能排除2型糖尿病。国外研究者发现，在美国非洲裔2型糖尿病患儿中42%有酮症、28%有酮症酸中毒，而且大多合并肥胖、黑棘皮病等胰岛素抵抗的表现。由于85%的患儿肥胖，因此常常并发脂代谢异常和高血压。

　　治疗

　　糖尿病的治疗目的是血糖、糖化血红蛋白、血脂和血压正常，以减少各种并发症。儿童及青少年2型糖尿病起始治疗方案的选择取决于临床表现。病情较轻的患者可给予饮食运动治疗，血糖控制欠佳时才考虑药物治疗。血糖较高或酮症酸中毒时先用胰岛素治疗，血糖控制后加用降糖药物，胰岛素逐渐减量至停用。

　　饮食运动治疗：合理的饮食控制可以减轻胰岛β细胞的负荷，有利于血糖的控制。但是，国外研究者认为：对正在生长发育的儿童实行饮食控制的安全性及可行性尚有待证实。在控制总热量的前提下，应提供足够的营养素满足其生长发育的需要。运动可以降低胰岛素抵抗、增加组织对胰岛素的敏感性、控制体重。一部分2型糖尿病儿童通过饮食和体育锻炼可以有效地控制病情。

　　药物治疗： 胰岛素是美国惟一目前由FDA批准用于治疗儿童2型糖尿病的药物。但用于成人的口服降糖药在临床上，已被用于儿童，其是否对儿童糖尿病治疗安全有效目前尚在临床观察中。多数文献认为，双胍类药物优于磺脲类药物，尤其以二甲双胍为首选，因为它除了能降低总体血糖水平及糖化血红蛋白外，没有发生低血糖的危险，而且还能减低体重或至少保持体重稳定。同时，它还可以减低低密度脂蛋白胆固醇和甘油三脂，如果二甲双胍单一治疗经过3～6个月仍不能奏效，可以考虑应用其它口服降血糖药物。

　　其他：定期检查血压、血脂、眼底，筛查微量白蛋白尿等；对并发高血压的患者，必须严格控制血压。对脂代谢异常的患者，在控制体重、改善糖代谢水平的基础上使用降脂药。

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