李延兵教授：结构化血糖监测在糖尿病管理中的作用

　　在2019年ADA糖尿病诊疗标准中首次加入了糖尿病技术的章节，这充分说明学术界达成了一致共识：新技术是推动糖尿病有效管理的重要部分，ADA的这一章节目前只有胰岛素给药工具和血糖监测设备两部分内容。血糖监测是现代糖尿病血糖控制的“五驾马车”之一，它是全面了解糖尿病患者血糖情况的必要工具；能保护患者的安全；用于评价各种治疗的疗效，指导各种治疗方案的调整，方便患者进行自我管理，提高患者生活质量。

　　目前临床上的血糖监测手段有哪些？

　　HbA1c：反映过去2-3月平均血糖水平，是血糖监测的“金指标”，但存在“延迟效应”，难以反映患者血糖波动的特征和低血糖的风险。

　　GA：反映过去2-3周平均血糖水平。

　　毛细血管点血糖监测：分为SMBG、POCT，其中SMBG是自我血糖监测，反映瞬时血糖，可以测患者空腹、餐后、餐前、睡前以及凌晨的血糖；POCT是指医院的床旁检测，也是反映瞬时血糖的，对院内血糖仪的精准度、抗干扰性、操作人员、质量控制等有严格要求。

　　CGM：通过测定组织间液葡萄糖浓度来间接反映全天血糖波动全貌，可以实时显示即刻血糖值和血糖变化趋势。

　　“点”——自我血糖监测

　　自我血糖监测就是指Self-momitored blood glucose（SMBG），是糖尿病综合管理和教育的组成部分，指南建议所有糖尿病患者均需进行SMBG，在接受胰岛素治疗的患者中应用SMBG能改善代谢控制，有可能减少糖尿病相关终点事件。

　　结构化的SMBG：指按照一定的时间和频率进行自我血糖监测，相较于非结构化SMBG，更加有效、科学、节约资源。

　　SMBG与1型糖尿病：对于1型糖尿病患者来说，DCCT研究确立了SMBG在这类患者中的地位，对于1型糖尿病患者来说，没有SMBG就无法做到1型糖尿病的强化治疗。

　　SMBG与2型糖尿病：对于2型糖尿病患者来说，SMBG使非胰岛素治疗的2型糖尿病获益，Meta分析共纳入15个RCT共计3383名非胰岛素治疗的2型糖尿病，结果表明，SMBG降低糖化血红蛋白、BMI和总胆固醇水平。ROSSO研究得到：SMBG提高了2型糖尿病患者生存率。

　　SMBG的具体操作：不同的时间点血糖监测适用于不同的范围，各指南对SMBG的频率也给出了相应的建议。

　　“线”——动态血糖监测CGM

　　持续血糖监测（CGM）俗称动态血糖监测，指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反应血糖水平的监测技术，可提供连续的、全面的、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所检测到的高血糖和低血糖。

　　CGM的优势：CGM可以像放“视频”一样展示血糖的整体动态情况，而不仅仅是瞬间血糖水平的一张“截屏”。它能显示血糖变化整体趋势和类型，血糖波动特点，能更好地了解患者血糖变化情况从而改善血糖控制。发现指血监测无法捕捉到的高低血糖。

　　TIR（Time in range 达标时间）：是评价血糖控制质量的重要参数，指血糖在目标范围的时间（或次数）所占总体测量时间（或次数）；目标范围一般定为70-180mg/dl（3.9-10mmol/L），有时定为70-140mg/dl（3.9-7.8mmol/L）。

　　TIR的优势：指尖血糖监测可能遗漏高/低血糖，而动态血糖曲线反映血糖波动情况，但缺乏定量分析，而TIR则能够定量分析，是日益受到重视的指标。

　　TIR可以提供糖化血红蛋白监测之外的信息，比如急性高血糖/低血糖，日内和日间血糖波动，生活事件对血糖的影响，近期血糖调整的需求。TIR还可以避免糖化血红蛋白的弊端，比如糖化血红蛋白会受到多种临床因素的影响（肾衰、贫血等），检测受到多种物质的干扰（阿司匹林、酒精、异常血红蛋白等）。

　　糖化血红蛋白与平均血糖之间的相关性由群体数据获得，而个体中糖化血红蛋白与MBG所预测的e糖化血红蛋白可以有很大的差距，因此将糖化血红蛋白用于评价患者的平均血糖可能误导临床决策。

　　DCCT研究数据再分析发现TIR与并发症密切相关：用糖尿病控制和并发症（DCCT）数据集中7点血糖监测中的数据中计算TIR，发现TIR与糖尿病视网膜病变和蛋白尿呈负相关，TIR每降低10%，视网膜病变风险增加64%，蛋白尿风险增加40%。

　　TIR与糖化血红蛋白密切相关：研究者纳入18个RCT研究，其中包含1型糖尿病和2型糖尿病共2500多人，数据发现，TIR每降低10%，糖化血红蛋白大致升高0.8%。

　　短程胰岛素强化治疗中血糖监测对结局的影响

　　中国2型糖尿病防治指南中提到新诊2型糖尿病患者其糖化血红蛋白≥9.0%或者FPG≥11.1mmol/L时，需采用短期胰岛素强化治疗方案，选择基础+餐时胰岛素每日1-3次注射，或预混胰岛素每日2-3次注射，或持续皮下胰岛素输注（CSII）。那么短期强化治疗过程中实际能达到怎样的血糖控制情况呢？短期强化治疗过程中血糖控制水平与临床结局是否相关？强化期间低血糖是否影响临床结局？指南中提到的空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L的血糖目标是否合适？

　　李延兵教授团队通过对244名新诊2型糖尿病患者的全景回顾（20000+条血糖记录，4000+条胰岛素治疗记录）强化治疗期间血糖情况与临床结局的探讨发现：强化治疗期间的平均血糖水平和血糖波动指标（MAGE、SDBG）均与正常人水平相近；缓解组与非缓解组患者强化治疗期间血糖控制水平存在差异，P＜0.05；平均血糖与缓解、胰岛素功能和胰岛素敏感性的恢复均相关；MBG上三分位组（较高）患者缓解比例低，而中三分位组患者低血糖发生率不显著增高，但缓解率显著高于三分位组。

　　以上研究基于MBG中三分位组血糖提出了新降糖目标，若以该组血糖指标95%作为降糖目标值，得到MBG 6.1mmol/L，FBG 5.6 mmol/L，2hBG 7.6 mmol/L，但是这一切点需要在前瞻性研究当中验证。

　　关于强化治疗中低血糖发生是否影响临床结局，ADVANCE研究给出了答案，该研究发现伴轻度低血糖的受试者大血管事件和死亡率反而更低，也就是说轻度低血糖事件未必导致不良后果，但是伴严重低血糖患者心血管事件（HR 2.88（2.01-1.12）和死亡率（HR 2.69，（1.97-3.67））增加。香港队列研究指出：轻度低血糖与心血管事件和死亡率无关。

　　因此，相关研究给出了重要的临床提示：强化治疗期间的严格血糖控制有利于获得良好的临床结局；获得缓解的最佳血糖目标可能需较现行标准更严格；强化过程中出现的轻微低血糖是胰岛素敏感性恢复的反映；强化期间需加强血糖监测，达标后应当根据情况迅速减量；减量过程中应当重点关注非餐后状态的低血糖（尤其是中餐前）。

　　总结

　　最后李延兵教授对本次报告总结如下，1）实施血糖监测可有效改善血糖控制；2）达标时间TIR可提供糖化血红蛋白之外的血糖信息，是血糖控制的重要靶标；3）短程胰岛素强化治疗期间进行强化血糖监测和控制有助于增加缓解率；4）我们要正确看待短程胰岛素强化治疗期间出现的轻度低血糖。

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