“类固醇性糖尿病”患者的血糖管理

　　临床病例

　　患者，女性，32岁，既往无糖尿病史。3月前因“肾病综合征”住院治疗。住院期间每日给予强的松60mg，晨顿服。大约1个半月以后，患者浮肿及蛋白尿明显减轻，但逐渐出现多饮、多尿、多食症状，期间曾两次检查空腹血糖，数值均正常。之后根据内分泌科医师会诊意见，又给患者查了三餐后2小时血糖，分别为7.9mmol/L、18.6mmol/L、14.2mmol/L。考虑到患者既往无糖尿病史，入院时血糖正常，用大剂量糖皮质激素治疗一段时间后出现血糖升高，达到糖尿病诊断标准，因此，可以确诊为“类固醇性糖尿病”。起初按“早、晚餐前注射预混胰岛素联合二甲双胍”的方案治疗，血糖控制一般，夜里多次发生低血糖。随后转入糖尿病科。期间动态血糖监测显示，患者全天血糖波动较大，夜间及空腹血糖基本正常，主要表现为午后到晚上睡前这段时间血糖明显升高。考虑这与强的松（属于“中效糖皮质激素”）作用最强阶段为用药后4-8小时有关。随后根据患者所用激素的药代学特点及服药时间，结合动态血糖检测结果，重新拟定了治疗方案，修改后的方案为：早餐前不用降糖药，每日上午9点给病人皮下注射14单位的中效胰岛素，分别于午餐前和晚餐前口服阿卡波糖（50mg）和二甲双胍（0.5g），患者血糖很快得到了良好的控制。

　　下面，就来重点谈谈“类固醇性糖尿病”临床诊断及血糖管理的几点体会。

　　如何避免漏诊“类固醇性糖尿病”？

　　糖皮质激素是导致药源性高血糖最常见的原因。因此，无论是医生还是患者脑子里一定要有这根弦，尤其是对那些长期应用大剂量糖皮质激素的患者，一定要留意糖代谢紊乱的问题。在服用激素之前先要检查血糖（包括空腹及餐后2小时血糖）作为对照，在应用激素期间，应定期监测血糖，切记不能只查空腹血糖，还要查三餐后2小时血糖。这是因为，治疗性的激素给药大都是在上午8点一次顿服，它（以强的松为例）对血糖的影响主要集中在午餐后到晚上睡前这段时间，对空腹血糖影响不大，如果只测空腹血糖，很容易被漏诊。

　　如果患者既往无糖尿病病史，在应用糖皮质激素治疗的过程中出现血糖升高，并且达到糖尿病诊断标准，即可诊断为“类固醇性糖尿病”。

　　如何制订针对性的降糖方案？

　　糖皮质激素引起的血糖升高与激素在体内的药代动力学特点是一致的，根据所用激素的种类、服药时间、药效高峰维持时间，结合动态血糖监测，我们就可以基本掌握患者血糖的变化规律，从而制订有针对性的个体化降糖方案。

　　以本文患者为例，考虑到患者血糖较高，单纯口服降糖药效果不一定好，我们给患者制订的是“胰岛素联合口服降糖药”的治疗方案。在胰岛素的选择上，用的是中效胰岛素而不是长效胰岛素类似物，因为中效胰岛素的作用高峰持续时间大约是6-8小时，恰好可以覆盖午餐前后到晚上睡前这段时间的高血糖，而且不会引起后半夜低血糖；口服降糖药选择的是二甲双胍和阿卡波糖，分别于午餐前和晚餐前服用，目的是改善胰岛素抵抗，降低餐后高血糖。经过这番调整之后，患者血糖控制良好，未再出现夜间低血糖的情况。

　　血糖调控注意事项

　　（1）在患者开始激素治疗之前和治疗期间应注意监测血糖，尤其是全天候的血糖监测，以了解应用激素后对患者血糖的影响，避免漏诊。

　　（2）给类固醇性糖尿病患者制订降糖治疗方案时，要充分考虑激素对血糖的影响，科学安排三餐降糖药物的剂量。对于早晨服用激素的患者，降糖药的剂量安排通常是：中餐的药量最大＞晚餐的药量＞早餐的药量。

　　（3）由于激素所致的高血糖常常会随着激素的减量而下降，因此，随着激素的减量，降糖药物的用量也要随之下调，以防止低血糖的发生。

　　（4）糖皮质激素引起的高血糖，胰岛素促泌剂的效果往往不佳，因为这种高血糖主要是胰岛素抵抗引起，而非胰岛素分泌不足。所以口服降糖药物可以选择ɑ-糖苷酶抑制剂、二甲双胍或SGLT-2抑制剂。

　　如何防范糖皮质激素的其他副作用

　　糖皮质激素是人体不可缺少、极其重要的生理激素，具有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等多重作用，临床被用来治疗多种自身免疫性疾病和炎症性疾病。但它又是一把双刃剑，在治疗的同时也存在许多副作用，长期大剂量应用糖皮质激素，除了能升高血糖之外，还可导致骨质疏松、股骨头坏死、消化道损伤及出血、机体免疫力下降、高血压、精神过度亢奋、低血钾、青光眼、儿童生长发育障碍等等。因此，一定要严格掌握激素的应用指征，坚决杜绝滥用激素的现象。在大剂量应用激素期间，一定要注意患者的血糖、血压、血脂、电解质（尤其是血钾）的变化情况，预防性应用胃黏膜保护剂（如奥美拉唑），补充钙剂及活性维生素D，还要注意补钾，以策安全，当然具体的治疗方案应由专业医师出具。

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