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糖尿病正在盯上年轻人

2021-08-27 00:00:01医学界
核心提示:警惕糖尿病患者的年轻化趋势

撰文 | 汪航

一个健康人从发热、呕吐、腹痛发展到多器官、多系统衰竭需要多久?

“不到一天时间。”近日,广州市第一人民医院南沙医院就接待了这样一位病人。

医院ICU主任叶珩告诉“医学界”:“患者很年轻,身体一向健康,没有病史,也没有明显‘三多一少’(多饮、多尿、多食、消瘦)的症状,但却在一天之内出现酮症酸中毒并多器官功能不全等危象,随时危及生命。”

“这就不是糖尿病或者急性胰腺炎能解释的了。”

不到30岁,血糖比正常值高3倍

7月24日,张莉(化名)出现口干、多饮并伴有腹痛、头晕、乏力等症状,呕吐了10余次。

25日,她到广州市第一人民医院南沙医院内分泌科就诊,称自己发病前几天并没有吃什么特别的食物,只是喝过糖水和十几支甜饮料,除了平日常喝奶茶外,也没有糖尿病病史。

内分泌科室医护人员给予输液、降血糖等处理,但病情没有好转,反而继续加重,并且逐渐出现意识改变、血压下降,随后将张莉转重症监护室(ICU)继续抢救。

当张莉的化验报告出来时,值班医生们发觉“情况不对”。

叶珩告诉“医学界”:“她的血糖值高达38.86mmol/L,远远高于正常值(非空腹时≤11.1mmol/L),而血淀粉酶高达396U/L,正常范围是30-110U/L。”

此外,张莉的血酮、血白细胞、pH值、剩余碱、乳酸、肌钙蛋白等指标均出现严重异常。腹部CT显示,她的胰尾部局部膨隆,周围脂肪间隙模糊,有可能出现了胰腺炎。

叶珩表示,张莉的糖化血红蛋白(HbA1c)为6.2%,处于正常范围内。糖化血红蛋白的测定可以反映过去2-3个月的平均血糖水平。这就意味着张莉三个月前的血糖稳定。

“如张莉所说,她没有糖尿病病史。”但高血糖从何而来?

考虑到张莉症状特殊,叶珩和整个ICU医护人员密切监测张莉的生命体征,及时实施补液、调控血压、小剂量胰岛素控制血糖、补碱、消酮、营养心肌、抑酸护胃等措施。

抢救8小时后,张莉状况有所缓解。在接下来的时间里,张莉各项检查结果也陆续出来,辅助检查提示,她的胰岛功能不全,且血红蛋白浓度一直未有升高或下降,血糖一直不稳定。

综合考虑,叶珩及ICU医护团队找到了张莉的病因——她患上了暴发性1型糖尿病,合并休克、胰腺炎、心肌炎、多器官功能不全。

什么是暴发性1型糖尿病

“医学界”梳理发现,1型糖尿病(T1DM)分为自身免疫型(1A型)和特发型(1B型)。暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus,FT1DM)属于1B型,最早是在2000年,由Imagawa等日本学者在1型糖尿病人群中发现,属特殊病例。它在黄种人中发病率较高,其中日本的发病率最高,10.3%的新发T1DM患者为暴发性1型糖尿病(FT1DM)。

作为1型糖尿病(T1DM)的亚型,暴发性1型糖尿病以胰岛β细胞超急性、完全不可逆性破坏为特点。临床表现为血糖急骤升高,快速进展为酮症酸中毒、高渗状态等急性并发症,缺乏糖尿病相关自身抗体,表现为严重代谢紊乱、多脏器损害,病情危重,预后差。

2012年,日本糖尿病学会制定了暴发性1型糖尿病的诊断标准,认为暴发性1型糖尿病应该满足以下3点:

1.出现高血糖症状约1周内发生糖尿病酮症或酮症酸中毒;

2.初诊时血糖≥16.0 mmol/L(≥288mg/dl),且糖化血红蛋白<8.7%;

3.尿C肽排泄<10μg/24h,或空腹血清C肽<0.3ng/mL(<0.10nmol/L)且负荷后(胰高血糖素兴奋或进食后)血清C肽<0.5ng/mL(<0.17nmol/L)。

同时,日本糖尿病学会认为,对于出现高血糖症状1周内发生糖尿病酮症/酮症酸中毒而初诊空腹血糖≥16mmol/L的患者,应进行暴发性1型糖尿病筛查。对于符合第2、3条的患者,即使病程超过1周,也应高度怀疑为暴发性1型糖尿病。

叶珩告诉“医学界”,在临床中:“该病发病机制尚不明确,可能与遗传易感性、病毒感染、自身免疫和妊娠等因素有关。”

据悉,国内不同地区成年非特殊人群暴发性1型糖尿病患者的临床特征并无明显差异。2019年,解放军总医院第一医学中心内分泌科王雅静等医生在《解放军医学杂志》上发表的《暴发性1型糖尿病临床特点的比较分析》中证实这一点。

该研究同时指出,国内暴发性1型糖尿病占所在医院全部住院1型糖尿病的1.7%—7.5%,好发于成年人,临床表现较青少年发病者更显著、病情更危重。

叶珩表示,暴发性1型糖尿病还可伴发多种合并症,包括肝肾功能损害、胰酶升高(甚至胰腺炎)、横纹肌溶解和电解质紊乱等。

患者需终生使用胰岛素治疗

暴发性1型糖尿病还有一大特点:胰岛功能衰竭。

但由于胰岛功能衰竭不能逆转,暴发性1型糖尿病患者在出院后仍需长期依赖胰岛素控制血糖。

叶珩告诉“医学界”,患病后,患者胰岛功能几乎完全丧失,在空腹、餐后2小时或经胰高血糖素刺激后的血C肽值均处于极低水平,经常出现年龄很小却完全依赖胰岛素的病例。

他认为,对高度怀疑暴发性1型糖尿病患者,治疗必须立即开始,否则可能出现休克、肾衰竭等严重急性并发症而在短期内死亡。

目前,对于暴发性1型糖尿病患者的治疗方案仍值得进一步探讨。广东省汕头市中心医院内分泌科医生翁焕根据医院收治的4例暴发性1型糖尿病患者,总结了部分治疗经验。

他认为,治疗原则除了与1型糖尿病出现酮症酸中毒相同外,必须严密监测肝肾功能电解质等情况,警惕并发症的发生,一旦有器官功能衰竭(急性肾功能不全、肌溶解)发生,需采取综合治疗措施。

“对于血胰酶升高及肌酸激酶及血肌酐轻度升高者,考虑酮症酸中毒时血容量减少,微循环障碍,组织缺血缺氧所致,需动态监测,一般随着高血糖和的纠正而恢复正常。”

一项发表在Diabetologia上的研究报告《暴发性1型糖尿病是糖尿病微血管病变的高危人群——基于日本为期5年的全国性研究》(Fulminant type 1 diabetes as a high risk group for diabetic microangiopathy——a nationwide 5-year-study in Japan)提出,急性期合并酮症酸中毒的患者必须静脉补液和小剂量胰岛素泵静脉滴注维持,治疗原则与1A型糖尿病出现酮症酸中毒相同,并根据血糖情况调整胰岛素泵用量,同时要严密监测血糖、血酮体、肝肾功能、胰酶、肌酶等相关指标。

研究指出,“酮症酸中毒纠正后,可改用速效或超短效胰岛素联合中长效胰岛素强化治疗,胰岛素治疗需终生维持。”

据悉,这主要是由于暴发性1型糖尿病患者缺乏胰岛素分泌能力,胰岛功能比经典1A型糖尿病患者更差,血糖会波动很大,难以稳定。

因此,暴发性1型糖尿病患者需使用胰岛素终生治疗,且使用剂量明显高于1A 型糖尿病患者,发生糖尿病相关并发症的风险也会更高,应注意监测血糖水平。

糖尿病开始盯上年轻人

在国内,中南大学湘雅二医院于2005年率先报道4例暴发性1型糖尿病。

随着认识水平和关注程度的提高,国内近10年来有关暴发性1型糖尿病的报道也越来越多。

2013年,中山大学附属第一医院以10年的病例样本为例,发现在205例1型糖尿病患者中,共有18例符合暴发性1型糖尿病诊断标准,患者起病年龄(27±10)岁,出现症状至诊断时间(3.2±2.3)天,所有患者均以酮症酸中毒起病,1/3 患者出现昏迷,半数患者伴低钠血症。

2016年,海南省人民医院以过去7年间收治住院的16例暴发性1型糖尿病患者为样本,分析了患者的临床特点。研究发现,暴发性1型糖尿病患者占同期所有住院糖尿病患者的0.70‰,占住院1型糖尿病患者的3.5%。

2019年,浙江海宁市中心医院急诊室接诊了一位25岁的姑娘,她的血糖高出正常人上限值16倍,达到97.3mmol/L。后被诊断为暴发性1型糖尿病,并伴发急性肾功能衰竭、酮症酸中毒,横纹肌溶解症等严重情况。

今年2月,中国人民解放军总医院第一医学中心内分泌科医生王雅静团队联合海南分院内分泌科医生杨国庆,分析了国内299例暴发性1型糖尿病病例及临床特点,研究成果发表在《中华内分泌代谢杂志》上。

其中,216例有具体年龄描述,其中未成年暴发性1型糖尿病患者约占11.5%。66.7%的患者起病时,年龄在19-39岁之间,中位起病年龄为32.5岁(9个月-76岁)。

这也就意味着,青年(15-34岁)成为暴发性1型糖尿病的主要群体。研究同时表明,1型糖尿病多发生在儿童和青少年:61.3%的1型糖尿病患者年龄在18岁以下,30岁以下罹患1型糖尿病的比例为94.1%,因此1型糖尿病又叫青年发病型糖尿病。

除1型糖尿病外,也被称作成人发病型糖尿病,主要以老年群体为主的2型糖尿病,年轻化趋势也越来越明显了。

2020年4月,《医学杂志》刊发了中国医科大学、郑州大学、西安交通大学等单位合作的研究成果。这一以全国31个省区市共计75880名参与者为样本的调查研究显示,目前我国18~29岁人群中糖尿病患病率已达2%,30~39岁之间是6.3%。

天津医科大学朱宪彝纪念医院内分泌科主任张秋梅此前接受《瞭望》新闻周刊采访时表示,他最大的临床诊疗感受是:在20世纪90年代,40岁的糖尿病患者都很少见,绝大多数患者年纪在50岁以上。“现在年轻的面孔几乎每隔几天就会在诊室出现。”

叶珩告诉“医学界”,年轻人患糖尿病的成因主要和生活习惯有关有关,“包括压力、熬夜、缺乏运动、高油高糖高热量的饮食等。”

青少年糖尿病早期

出现并发症的速度惊人

除了年轻人糖尿病患病率越来越高外,青少年2型糖尿病早期出现并发症的速度也愈发“惊人”。

近期,发表在《新英格兰医学杂志》的一项研究调查了500位青少年2型糖尿病患者(平均年龄为26.4±2.8岁,自诊断为糖尿病的平均年龄为13.3±1.8岁)的相关并发症情况。

结果显示,60.1%的受试者至少发生一种糖尿病微血管并发症(视网膜疾病、神经病变或糖尿病肾病),超过四分之一(28.4%)的受试者有两种或两种以上并发症。

在青年时期患2型糖尿病的参与者中,并发症的风险还会随着时间的推移稳步增加,并在成年时影响到大多数人。

该研究的共同作者、科罗拉多儿童医院临床和转化研究中心的Philip S. Zeitler博士指出:“目前可用的降糖药物对青少年发病的2型糖尿病治疗效果有限。这可能是因为,许多2型糖尿病青少年的β细胞功能迅速恶化,青少年时期得糖尿病的个体,可能在某种程度上β细胞更脆弱,而且2型糖尿病年轻患者比年长患者的胰岛素抵抗情况更严重。”

他补充称:”这些年轻人出现并发症的速度惊人,并在成年早期受到广泛影响,这一事实表明,无论是为了控制血糖还是控制高血压和血脂异常等危险因素,都需要积极的治疗。青少年2型糖尿病患者在诊断时很年轻(约为14岁),我们需要采取更强有力的干预。”

参考资料:

[1]王雅静,杜锦,臧丽,等.国内299例暴发性1型糖尿病病例复习及其临床特点分析[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(02):123-128.

[2]王雅静,赵思童,贾晓蒙,等.暴发性1型糖尿病临床特点的比较分析[J].解放军医学杂志,2019,44(11):936-941.

[3]应令雯,马晓静,周健.暴发性1型糖尿病病因及发病机制的研究进展[J].中华糖尿病杂志,2017,9(02):139-142.

[4]当糖尿病盯上年轻人:18-29岁人群糖尿病患病率已达2%.瞭望新闻周刊

[5] Prevalence?of?diabetes?recorded in?China using 2018 diagnostic criteria from the American?Diabetes?Association: national cross sectional study.Bmj,2020

[6]TODAY Study Group (2021). Long-Term Complications in Youth-Onset Type 2 Diabetes. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa2100165

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