肥胖女性妊娠，筛查妊娠糖尿病的时间点到底要不要提前？

　　孕期高血糖对孕妇和胎儿都有不利，因此我们要尽早发现孕期血糖异常并给予有效干预，降低相应的危害。那么，孕期的糖尿病筛查遵循怎样的策略？中国2型糖尿病防治指南（2017年版）中将孕妇分为高危人群和非高危人群，采取不同的筛查策略。

　　是否存在高危因素决定不同的筛查策略

　　孕期高血糖危险人群包括：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。第一次产检即应筛查血糖，按照非妊娠期糖尿病评判标准，无三多一少症状者不同日（应在2周内）重复测定，可诊断妊娠期显性糖尿病。具有妊娠期糖尿病（GDM）高危因素，如第一次产检评价血糖正常，则于孕24-28周行75g OGTT，必要时孕晚期再次评价。

　　非高危人群筛查则建议于妊娠24-28周进行75g OGTT评价糖代谢状态。

　　肥胖明显增加妊娠糖尿病风险

　　在美国，育龄女性的肥胖率（BMI≥30kg/m^2）高达36.8%，肥胖明显增加妊娠糖尿病的风险，罹患GDM会增加巨大儿、剖宫产、先兆子痫、肩难产和新生儿低血糖的发生。这可能与肥胖者本身存在胰岛素抵抗，妊娠期正常的生理反应又会加重胰岛素抵抗有关，这样和体重正常的女性相比，肥胖女性则更容易发生GDM。

　　妊娠糖尿病患者通过有效干预和治疗可以明显改善妊娠结局，但是肥胖女性与体重正常的女性相比，不良妊娠结局较多，2005年和2013年，美国妇产科学院（ACOG） 建议在肥胖女性中将GDM筛查时间提前，要比常规的GDM筛查的24-28周早3个月或更多时间，以期更早发现孕期高血糖并及时进行干预，减少胎儿在宫内的高血糖暴露，但这项建议仅基于专家意见，并没有得到广泛支持。最近有研究拟探索肥胖女性（BMI≥30.0kg/m^2）提前筛查（14-20周）GDM是否改善妊娠结局。

　　早期筛查并未改善妊娠结局

　　根据相应的纳入和排除标准，最终有962名女性被纳入研究中，最终有922名女性参与研究，被随机分配到早期筛查组（459名，49.8%）和常规筛查组（463名，50.2%），两组间基线特征保持平衡。在早期筛查组中，诊断出妊娠糖尿病69名（15.0％，95％CI：11.9%-18.6%），其中孕20周以内诊断出GDM的人数为29名（6.3％，95％CI：4.3%-8.9％）其中孕24周以后诊断出GDM的人数40名（8.7％，95％CI：6.3%-11.7％）。在常规筛查的人群中，有56名诊断出GDM（12.1％，95％CI：9.3%-15.4%）。（注：该研究采取的诊断标准为两步法，第一步为50g葡萄糖负荷试验，糖负荷后1小时血糖值阳性，进行第二步检查，为100g葡萄糖耐量试验，空腹、负荷后1小时、2小时和3小时，其中2个点血糖值异常可被诊断GDM）

　　早期筛查并未降低主要妊娠不良结局（剖宫产、肩难产、先兆子痫）的发生率（早期筛查组发生率为56.9％，常规筛查组为50.8％，p=0.07，RR1.12，95％CI：0.99-1.26）。

　　GDM的预防节点再前移

　　本文探讨了肥胖女性筛查GDM的时机是否需要前移，结果发现将GDM筛查的时间点前移对于妊娠结局并没有改善。其实，对于GDM的预防应从高危因素出发，其中体重的管理在备孕期就应该重视，孕期体重增加建议在一个合理的范围，对于孕前体重超标的女性最好先将体重控制在正常范围内再怀孕，如果已经怀孕，那么超重人群相比体重正常者来说，整个孕期增加的体重要更少，也就是说孕期体重控制要更加严格。

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