糖尿病肾病分三阶段管理，这几点应注意

　　目前，我国的糖尿病患病率呈现井喷式增长，患者人数稳居全球首位，这势必对中国慢性肾脏疾病谱带来了明显变化，糖尿病肾病（DKD）指的是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，有研究显示，在我国糖尿病肾病患者已经超过肾小球肾炎等引起的慢性肾脏病，成为患者因肾脏病住院治疗的首要原因，与此同时，糖尿病肾病也正在成为终末期肾病（ESRD）透析治疗的主要原因，这不仅极大地增加了患者和国家的医疗负担，还是引起糖尿病患者死亡的重要因素，因此，作为内分泌医生，不仅要重视糖尿病患者心血管疾病风险，还要注意对糖尿病肾病的定期筛查、早期诊断和治疗。

　　DKD三阶段管理

　　目前，我国DKD的管理现状存在“两高三低”的特点，即患病率高、危害大和知晓率低、治疗率低以及控制率低。糖尿病肾病的管理要注意这三个方面，分别为筛查、早诊断和综合管理，同时还要重视“三阶段”管理，不同的阶段应给予其不同的管理策略，这和糖尿病的一级预防、二级预防和三级预防是类似的。

　　第一阶段——预防DKD发生：早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等危险因素。

　　第二阶段——早期治疗：即对出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者予以综合治疗，减少或延缓ESRD发生。

　　第三阶段——中晚期综合治疗：包括并发症和合并症防治，肾脏替代治疗，减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量和生存率。

　　DKD的预防，血压血糖都重要

　　针对DKD，国内外指南都推荐ACEi/ARB，但是疗效有效，对于中晚期患者难以逆转，因此，强调对糖尿病患者的早期“综合管理”，即生活方式干预为基础，结合降糖、降压、调脂等手段。生活方式的改善包括加强运动、戒烟和减轻体重。

　　Steno研究中指出，综合管理可以降低DKD进展风险56%，而综合管理能降低ESRD风险54%，降低死亡风险46%，降低CVD风险59%。这个研究的人群即针对2型糖尿病伴有持续微量白蛋白尿者。

　　筛查频率因人而异

　　1型糖尿病在诊断5年后筛查肾病，2型糖尿病确诊后应立即筛查，以后每年1次。筛查时需要进行尿常规检查，计算尿白蛋白/尿肌酐（UACR），血清肌酐值计算GFR（eGFR）。

　　除了这些常规检查之外，目前采用微量白蛋白尿有助于早期发现肾脏病变。微量白蛋白尿是指24小时尿或白天短期收集的尿白蛋白排泄率在30-300mg/24h。尿微量白蛋白通过放免法测定，收集24小时尿，或者白天定时排尿，饮水利尿所获得值相似，夜间尿则测值下降25%。也可以采用尿蛋白/肌酸比值（ug/umol）表示，当比值大于3.5可以诊断微量白蛋白尿阳性，但必须2次以上阳性才有临床意义。需要排除尿路感染、经期血、高血压、心脏病及其他肾脏病、剧烈运动等影响因素，测定时血糖也应该控制在良好水平。

　　DKD患者如何选择降糖药

　　严格降糖治疗可延缓DKD的发生和进展，因此所有DKD患者要合理降糖，降糖药物的选择和使用要根据肾脏功能来确定。白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌，应该根据患者eGFR水平决定二甲双胍是否使用以及用药剂量；钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用，因此DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选SGLT2抑制剂。胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂可改善DKD肾脏结局。肾功能不全的患者可优先选择从肾排泄较少的降糖药，严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗，选用短效胰岛素，减少低血糖的发生。

　　重视DKD的全程管理

　　对于已经诊断为糖尿病肾病的患者，需要做好疾病的全程管理，一方面是监测DKD的疾病进展，另一方面监测慢性肾脏疾病的并发症。

　　根据患者的eGFR水平对CKD进行分期，对于CKD分期1-4期的患者，应评估和干预使肾功能恶化的危险因素，包括高血压、高血糖和白蛋白尿等。对于CKD分期3-5期的患者，则需评估和治疗CKD并发症。CKD并发症包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等。一般CKD3期及以上的肾病患者更容易出现并发症。

　　监测内容为：症状、血压、体重、电解质、血红蛋白、血清钙、磷，甲状旁腺激素，25-羟维生素D。不同疾病进展期监测频率不同：CKD 3期，每6-12月1次；CKD 4期，每3-5月1次；CKD 5期，每1-3月1次。

　　血压升高的处理原则

　　合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展，推荐＞18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90 mmHg以下。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80mmHg以下可能获益更多。舒张压不宜低于70mmHg，老年患者舒张压不宜低于60mmHg。

　　DKD患者降压药物首选ACEI/ARB；双倍剂量ACEI/ARB可能获益更多；ACEI/ARB治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平；不推荐ACEI/ARB用于DKD的一级预防；不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。

　　血脂异常的处理原则

　　CVD是DKD患者的主要死亡原因，血脂是CVD的可控危险因素，因此对于DKD患者我们要积极纠正脂质代谢紊乱。对于非透析DKD患者，推荐降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为调脂治疗首要目标，首选他汀类药物；推荐DKD患者血脂治疗目标为：有ASCVD病史或eGFR＜60ml/min/1.73 m^2等极高危患者LDL-C水平小于1.8 mmol/L，其他患者应小于2.6 mmol/L；不推荐未使用他汀类药物的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用。

　　这些情况应及时转诊肾内科

　　糖尿病肾病的管理应该由糖尿病科医生和肾内科医生共同完成，以期让患者有更多获益，对于中晚期的DKD患者出现CKD3-5期相关的代谢紊乱，比如贫血、难治性高血压等，DKD进展至CKD4-5期，考虑肾脏替代治疗都需要转诊肾内科。另外，关于肾病的诊断方面，肾内科医生经验更为丰富，比如糖尿病患者合并肾病时，不一定都是糖尿病肾病。当eGFR迅速下降、尿蛋白迅速增加、肾脏影像学异常或合并难治性高血压等也需要转诊肾内科，有研究显示，ESRD患者合理转诊可提升存活人数，具有良好的社会效益和经济效益。

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