跨国争论：老年糖尿病患者的血糖，有必要严格控制吗？

　　在刚刚结束的国际糖尿病联盟2019年学术会议（IDF 2019）上，一场关于“老年糖尿病患者有没有必要强化降糖”的辩论吸引众多糖尿病领域医生的目光。

　　在今年5月由欧洲内分泌学会、美国老年医学学会、美国肥胖学会发表的《老年糖尿病患者治疗指南》（点击蓝字可直接阅读）中，建议将老年患者的血糖控制目标放宽，而将目光更多的聚焦于并发症的管理。

　　一部分医生赞同这样的理念，哈佛医学院教授、美国乔斯林糖尿病研究中心主任医师Medha Munshi教授就曾经在采访中表示，新指南将让老年糖尿病患者、糖尿病前期患者得到更好的照顾。

　　虽然新指南的提出的出发点很好，但放宽血糖控制标准这个建议却没有被所有临床医生认可，甚至在指南发布后不久，就有人提出异议：目前还没有大型的研究数据来指导所谓的“个性化”降糖，如果仅仅是基于专家意见来制定目标，似乎过于草率了。

　　正所谓真理越辩越明，既然有争议，就该有讨论，在前不久召开的国际糖尿病领域盛会——IDF2019上，来自美国乔斯林糖尿病研究中心的Medha Munshi教授和来自东京医科大学的Ryo Suzuki教授围绕这一个话题展开了精彩的辩论。

　　两位教授主要观点

　　双方辩论开始！

　　Medha Munshi教授：老年人群一直是临床研究的“盲区”。临床研究中的人群和我们日常在临床中见到的患者人群并不一样，如果仅仅以研究作为指导，可能会导致老年糖尿病患者得不到合理的照顾。

　　作为前文提到的《指南》执笔人之一，Medha Munshi教授是老年糖尿病患者不必强化降糖的坚定支持者……

　　Munshi教授提出的论据是：2013年对Clinicaltrials.gov上注册的2484个针对糖尿病的研究的综述中，只有0.6％的受试者年龄超过65岁，而30.8％的研究明确排除了这个年龄阶段，54.9％的研究排除了70岁以上的老年人。因此对于老年糖尿病患者的护理和治疗如果一味按照临床研究对患者进行治疗，对老年患者来说并不合理。

　　Ryo Suzuki教授：老年人的异质性很强。有些人非常健壮、活跃，而另一些人则十分虚弱，一些能够耐受强化降糖治疗的老年人是应该严格控制指标以预防并发症的。

　　Ryo Suzuki教授则认为：在老年糖尿病人得到统一定义之前，宽泛地呼吁不要强化降糖有失偏颇。多数发达国家将老年人定义在65岁，但世界卫生组织的定义却是60岁，国际糖尿并联盟（IDF）的定义是70岁，难以一概而论，况且即使确定了老年患者的定义，也不能无视糖尿病患者的异质性。

　　Medha Munshi教授：强化血糖控制对于病程短、年轻的糖尿病患者的获益是明显的，但如果套用到老年患者身上，强化血糖控制可能带来的是低血糖风险的增加，而低血糖有时候是致命的。

　　Munshi教授指出，大型的早期强化降糖研究如UKPDS、VADT、ACCORD等都表明，在强化血糖控制中表现更好的患者是较为年轻，病程较短，基线并发症和合并症较少，总体健康状况更好，预期寿命更长。相反，那些年龄较大、身体虚弱、病程较长、具有大血管和微血管并发症及合并症的患者更易发生低血糖。

　　但是与风险相对应的，患者的获益并不足以对冲这一风险。在上述研究中，除UKPDS研究之外，没有发现强化降糖带来大血管的获益，微血管获益也没有见到。因此，强化降糖对老年、长病程、胰岛功能差的患者来说并不能很好地改善患者临床结局，可以说是弊大于利。

　　Ryo Suzuki教授：新型降糖药或许可以兼顾降糖和患者并发症，并且新药研发也可能改善传统降糖药带来地低血糖风险增加的问题，关注患者结局、谨慎对待风险因素和强化降糖并不冲突。

　　Ryo Suzuki教授一再强调，“老年”不应该作为糖尿病患者治疗方式的分水岭。近年来，新机制的降糖药物如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、二肽基肽酶-4抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂陆续上市，也有相关研究证实了这些药物的安全性和临床获益。大型的CVOT也逐渐将老年人群纳入其中。

　　Ryo Suzuki教授还提到，随着血糖检测技术的逐渐进步，“强化降糖”的概念也正在从单一血糖值转变为一段时间内的血糖值和血糖波动，灵活的标准将使得降糖方案也更加灵活。

　　总结：

　　降糖是糖尿病领域永远不会过时的热门话题，怎么降、降多少、用什么药的讨论也往往围绕这一个关键词展开。在糖尿病领域最盛大的学术会议IDF2019，两位专家各抒己见，观点鲜明。

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