李启富教授：糖尿病肾脏疾病流行病学及管理现状

　　DKD的定义及诊断依据

　　糖尿病肾脏疾病（DKD）定义：指的是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病（CKD），基于临床诊断，属于CKD中的一种。

　　DKD诊断依据：

　　?至少满足”在3-6个月内重复检查尿白蛋白/肌酐比值（UACR），3次中有2次UACR≥30mg/g”和“估算肾小球率过滤（eGFR）＜60ml/min/1.73m^2”中的一条。

　　?排除其他原因引起的慢性肾脏疾病。

　　DKD流行病学及管理现状之“两高三低”

　　李教授指出，我国DKD存在“两高三低”的管理现状，其中“两高”指的是患病率高、危害大，“三低”指的是知晓率低、治疗率低以及控制率低。

　　1.患病率高

　　我国目前正在开展一项全国性DKD流行病学调查，但目前结果尚未发布，通过既往文献推断，李教授认为我国DKD在糖尿病患者中的比例约在30%-40%的区间内。并且自2011年起，DKD在CKD中的比例超过肾小球肾炎相关肾病，并且差距不断增大，这似乎说明糖尿病患者发生DKD并发症的比例有增加趋势。

　　2.危害大

　　DKD除了是发生终末期肾病（ESRD）的重要原因外，还会大幅增加2型糖尿病（T2DM）患者心血管疾病（CVD）风险以及全因死亡风险，总的来说如果管理不佳，会严重影响患者生活质量、大幅增加经济负担甚至导致寿命缩短。

　　有研究显示，早筛查早治疗，患者未来25年ESRD发生风险显著降低，死亡风险显著降低，越早筛查，生存获益越显著，成本效益越高。

　　指南推荐的DKD筛查策略为：

　　?T1DM患者：糖尿病诊断5年后筛查肾病；

　　?T2DM患者：确诊后立即筛查，以后每年一次，筛查指标主要涵盖尿常规，UACR和eGFR。

　　但实际在临床中坚持做到这点的患者及医生不多。

　　3.知晓率低

　　目前还未有相关研究数据揭示我国人群DKD的知晓率，国外数据可以作为参考。研究表明1-3期DKD的筛查率均不到20%，DKD的知晓率大约也仅为17.8%左右，源于DKD筛查率低，李教授认为，我国糖尿病人群DKD的知晓率也不会超过20%。

　　4.治疗率低

　　DKD综合管理的益处：DKD的治疗强调早期“综合管理”（以生活方式干预为基础，结合降糖、降压、调脂）以及国内外指南推荐的ACEi/ARB常规治疗方法，但常规治疗方法疗效有限，中晚期难以逆转。

　　综合管理有助于延缓DKD的发生和发展，Steno研究显示（研究人群为T2DM且伴有持续微量白蛋白尿患者），综合管理降低DKD进展风险56%，另外也有研究显示综合管理降低ESRD风险54%。

　　综合管理有助于降低DKD患者死亡和CVD风险，Steno研究结果显示，经过十几年的随访，相比于常规治疗组综合管理组死亡风险下降46%，CVD风险下降59%。

　　李教授强调，虽然综合管理益处很多，但目前我国DKD综合管理现状不容乐观。亚洲糖尿病联合评估模式（JADE）研究结果显示，已确诊DKD患者的综合治疗率不足50%，DKD患者中启用ACEi/ARB的比例仅为49%，他汀类药物比例为53.6%，生活方式干预的仅为27.4%，降压药物使用比例为58.8%。[注：JADE是由香港中文大学陈重蛾教授负责研发的一种基于互联网的糖尿病管理模式，我国（香港、北京、上海等地）、韩国、菲律宾、越南等多个国家和地区联合参与。该项研究共纳入28110例T2DM患者，旨在对DKD患者防控现状进行调查。]

　　此外，纪立农教授牵头进行的3B研究显示，我国DKD患者高血压比例高，但ACEi/ARB的使用率不足50%。

　　5.控制率低

　　我国DKD控制现状不容乐观，JADE研究显示，通过对血糖、血压、血脂的综合分析，我国DKD患者综合达标率仅为3.6%。其中仅36.0%的患者HbA1c＜7%，仅20.8%的患者能够达到血压＜130/80mmHg的目标，仅36.1%的患者达到LDL-c＜2.6mmol/L的目标。

　　DKD的管理

　　1.DKD的“三阶段”管理

　　DKD的管理原则包括三个方面，分别为积极筛查、早期发现、综合管理，同时还要重视“三阶段”管理。

　　?第一阶段——预防DKD发生：早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压。

　　?第二阶段——早期综合治疗：即对出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者予以综合治疗，减少或延缓ESRD发生。

　　?第三阶段——晚期综合治疗：包括肾脏替代治疗、防治ESRD相关并发症，减少心血管事件及死亡风险，改善生活治疗、延长寿命。

　　其中改善生活方式是基础，包括运动、戒烟和减轻体重。有研究显示，长期规律合理的运动可减轻体重，改善脂质代谢，控制血糖、血压，提高生活质量，推荐每周5次，每次30分钟与心肺功能相匹配的运动。

　　对于肥胖或超重的T2DM患者来说，建议通过饮食、运动合理减轻体重，但对于CKD 4-5期的患者，减重是否有益尚存在争议。

　　2.重视DKD的全程管理

　　对于DKD的全程管理，首先包括对DKD疾病进展的监测，包括：

　　?识别肾功能进展的合并因素。

　　?评价急性功能不全。

　　?监测CV风险。

　　此外还要监测CKD并发症的发生：

　　?血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血、代谢性骨病。

　　?监测内容：症状、血压、体重、电解质、血红蛋日、血清钙、磷，甲状旁腺激素，25-羟维生素D。

　　?监测频率：CKD 3期，每6-12月；CKD 4期，每3-5月；CKD 5期，每1-3月。

　　有研究显示，ESRD患者合理转诊可提升存活人数，具有良好的社会效益和经济效益，如患者DKD进展至中晚期应尽快转诊肾内科。

　　总结

　　面对我国DKD患病率高、危害大、知晓率低、治疗率低、控制率低的现状，李教授认为可以通过开展全国患病率调查、继续探索危险因素、加强DKD宣传、加强DKD早期筛查、规范化防治DKD等方面来提升管理。

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