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郝传明教授:糖尿病肾病现状、筛查诊断和治疗管理

2019-06-20 00:37:15医脉通
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核心提示:肾脏病具有很强的隐匿性,号称“无声的杀手”,对人体健康带来巨大威胁。糖尿病肾病(DKD)作为糖尿病重要的并发症之一,近年来受到了广泛关注。


  导读:肾脏病具有很强的隐匿性,号称“无声的杀手”,对人体健康带来巨大威胁。糖尿病肾病(DKD)作为糖尿病重要的并发症之一,近年来受到了广泛关注。在2019年6月举办的中国慢病管理大会上,来自复旦大学华山医院肾病科的郝传明教授以“糖尿病肾病的综合诊治”为主题进行了精彩报告,内容主要分为DKD流行病学进展、筛查和诊断、治疗管理三个部分,小编对内容进行了整理,供大家阅读。

  有研究显示,在我国DKD已经超越肾小球肾炎等慢性肾脏病(CKD),成为患者因肾脏病住院治疗的首要原因,与此同时,DKD也正在成为终末期肾病(ESRD)透析治疗的主要原因。另外,与不合并DKD的糖尿病患者相比,合并DKD的糖尿病患者死亡率更高。

  DKD流行病学进展

  1型糖尿病肾病的病程基本遵循图1所示的曲线,即在早期时候,肾小球滤过率(GFR)会出现阶段性的上升(属于高灌注状态),随着病程的发展,GFR逐渐降低,尿白蛋白逐升高(由微量白蛋白尿进展为大量白蛋白尿),当达到大量白蛋白尿阶段,患者的肾功能会快速下降,整个过程大约持续10-20年。2型糖尿病肾病的病程与1型基本一致,但由于2型糖尿病的起病相对隐匿,很多患者确诊2型糖尿病时,其实已经患病多年,因此其DKD的发展阶段更应受到重视。

  DKD的危险因素:DKD的发生风险与遗传易感性、患者年龄、血压、血糖控制情况、肥胖、吸烟六项因素有关。其中,除了“遗传易感性”和“年龄”这两项因素不能进行人为干预以外,“血压”、“血糖”、“肥胖”、“吸烟”这四项都可以进行主动管理。

  在此六项危险因素中,家族遗传易感性造成DKD的风险非常明确(目前尚不确定DKD的发病风险与哪些基因有关),一项来自美国的相关研究表明,2型糖尿病患者:

  ?如果父母都没有蛋白尿,下一代发生蛋白尿的机会为14%;

  ?如果父母有一方有蛋白尿,下一代发生蛋白尿的机会为23%;

  ?如果父母双方都有蛋白尿,下一代发生蛋白尿的机会为46%。

  研究结果有力的证明了此种疾病的家族倾向,提示当遇到糖尿病患者时,医生应询问其家族病史,如果符合上述情况,我们要特别关注该名患者DKD的发展进程。

  另外有研究显示,随着其他危险因素数量的增加(如高血压、高血脂),多种糖尿病相关并发症(如心血管动脉疾病、脑血管疾病、周围血管疾病、糖尿病肾病、视网膜病变等)的发生风险相应增加,因此危险因素的控制对于糖尿病患者的健康意义重大。早期诊断、预防与延缓DKD的发生和发展对提高糖尿病患者存活率,改善其生活质量同样具有重要意义。

  DKD的筛查和诊断

  1.DKD筛查

  定期筛查有助于DKD的早期发现和治疗,延缓DKD进展。对新诊断的2型糖尿病患者进行肾病筛查可在总体上节省医疗费用。早发(即40岁之前诊断)2型糖尿病患者罹患DKD的风险显著高于晚发2型糖尿病患者。目前,我国DKD的知晓率不足20%,治疗率不足50%,有关DKD的筛查任重而道远。

  2.DKD诊断

  其中糖尿病病程10年及以上是DKD的最强预测因子。

  DKD的严重程度分级:根据白蛋白尿的分期可以描述和判定DKD的严重程度。白蛋白排泄率(AER)<30mg/d为正常水平,AER在30-300mg/d之间称为微量白蛋白尿阶段;AER>300mg/d被称为大量蛋白尿或显性蛋白尿阶段;当AER>300mg/d时,提示患者疾病比较严重,肾功能往往会出现快速下降。

  肾活检:糖尿病患者出现以下指征应考虑进行肾活检。

  ?1型糖尿病患者,无糖尿病眼底病

  ?血尿(红细胞管型)(66%糖尿病肾病患者可有血尿);

  ?短期内发展的大量蛋白尿(特别是1型糖尿病患者,病程短于5年);

  ?短期内肾功能快速下降;

  ?有提示其他系统性病变的表现。

  白蛋白尿:利用尿白蛋白判定DKD有可能会出现一些问题。有研究显示,约有30%伴尿白蛋白的糖尿病患者不发展成为DKD,约20%糖尿病肾功能下降患者,不出现白蛋白尿。并且糖尿病患者即便出现微量尿白蛋白,仍有机会可以出现疾病转(见图4)。这说明利用白蛋白尿指标评判DKD存在一定的局限性,应综合其他因素共同评价。

  糖尿病视网膜病变:糖尿病视网膜病变的发病通常早于DKD。研究显示,1型糖尿病DKD患者常合并视网膜病变;对于2型糖尿病患者,糖尿病视网膜病变可帮助诊断DKD,但如果患者无糖尿病视网膜病变,并不能排除DKD。糖尿病视网膜病变情况可作为DKD评价标准的综合考虑因素。

  DKD的4B2A强化分层管理

  郝传明教授提道,应从生活方式和药物干预两方面对患者进行管理,管理内容包括血糖(Blood glucose,目标为HbA1c<7%)、血压(Blood preesure,目标为130/80mmHg)、血脂(Blood lipid)、体重指数(BMI)、蛋白尿(Albuminuria),使用RAS抑制剂(包括ACEI和ARB),以上简称4B2A,并且做到尽早起始、强化治疗和分层管理。

  管理是否到位,对患者的预后有重要影响。国外研究人员开展的Steno-2试验显示(图5,在给予160名伴随持续性微量白蛋白尿的2型糖尿病患者强化治疗[强化治疗方案为HbA1c<6.5%,总胆固醇<175mg/dl,甘油三酯<150mg/dl,收缩压<130mmHg,舒张压<80mmHg,使用肾素血管紧张素抑制剂(RAS抑制剂,无论是否伴随高血压),使用最小剂量阿司匹林]7.8年后,与常规治疗相比,强化治疗组参与者在死亡(P=0.02)和心血管风险(P<0.01)方面的获益具有显著差异性,这种获益至少持续5.5年。

  总结

  最后郝传明教授总结道,对高危糖尿病患者定期筛查尿白蛋白/肌酐比值(UACR)、eGFR等肾功能指标有助于实现对DKD的早期发现和诊断,延缓DKD进展。同时,对于DKD的诊断,应根据患者UACR和/或eGFR降低的情况、同时排除其他的CKD可能因素而作出综合的临床诊断,利用尿白蛋白和视网膜病变作为DKD诊断依据时均存在一定的局限性,应结合患者的其他指标和临床症状进行综合判断。对于DKD的治疗管理应在4B2A几个方面着手(4B2A代表的意义请见上文),并做到尽早起始、强化治疗和分层管理。

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