郝传明教授：糖尿病肾病现状、筛查诊断和治疗管理

　　导读：肾脏病具有很强的隐匿性，号称“无声的杀手”，对人体健康带来巨大威胁。糖尿病肾病（DKD）作为糖尿病重要的并发症之一，近年来受到了广泛关注。在2019年6月举办的中国慢病管理大会上，来自复旦大学华山医院肾病科的郝传明教授以“糖尿病肾病的综合诊治”为主题进行了精彩报告，内容主要分为DKD流行病学进展、筛查和诊断、治疗管理三个部分，小编对内容进行了整理，供大家阅读。

　　有研究显示，在我国DKD已经超越肾小球肾炎等慢性肾脏病（CKD），成为患者因肾脏病住院治疗的首要原因，与此同时，DKD也正在成为终末期肾病（ESRD）透析治疗的主要原因。另外，与不合并DKD的糖尿病患者相比，合并DKD的糖尿病患者死亡率更高。

　　DKD流行病学进展

　　1型糖尿病肾病的病程基本遵循图1所示的曲线，即在早期时候，肾小球滤过率（GFR）会出现阶段性的上升（属于高灌注状态），随着病程的发展，GFR逐渐降低，尿白蛋白逐升高（由微量白蛋白尿进展为大量白蛋白尿），当达到大量白蛋白尿阶段，患者的肾功能会快速下降，整个过程大约持续10-20年。2型糖尿病肾病的病程与1型基本一致，但由于2型糖尿病的起病相对隐匿，很多患者确诊2型糖尿病时，其实已经患病多年，因此其DKD的发展阶段更应受到重视。

　　DKD的危险因素：DKD的发生风险与遗传易感性、患者年龄、血压、血糖控制情况、肥胖、吸烟六项因素有关。其中，除了“遗传易感性”和“年龄”这两项因素不能进行人为干预以外，“血压”、“血糖”、“肥胖”、“吸烟”这四项都可以进行主动管理。

　　在此六项危险因素中，家族遗传易感性造成DKD的风险非常明确（目前尚不确定DKD的发病风险与哪些基因有关），一项来自美国的相关研究表明，2型糖尿病患者：

　　?如果父母都没有蛋白尿，下一代发生蛋白尿的机会为14%；

　　?如果父母有一方有蛋白尿，下一代发生蛋白尿的机会为23%；

　　?如果父母双方都有蛋白尿，下一代发生蛋白尿的机会为46%。

　　研究结果有力的证明了此种疾病的家族倾向，提示当遇到糖尿病患者时，医生应询问其家族病史，如果符合上述情况，我们要特别关注该名患者DKD的发展进程。

　　另外有研究显示，随着其他危险因素数量的增加（如高血压、高血脂），多种糖尿病相关并发症（如心血管动脉疾病、脑血管疾病、周围血管疾病、糖尿病肾病、视网膜病变等）的发生风险相应增加，因此危险因素的控制对于糖尿病患者的健康意义重大。早期诊断、预防与延缓DKD的发生和发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量同样具有重要意义。

　　DKD的筛查和诊断

　　1.DKD筛查

　　定期筛查有助于DKD的早期发现和治疗，延缓DKD进展。对新诊断的2型糖尿病患者进行肾病筛查可在总体上节省医疗费用。早发（即40岁之前诊断）2型糖尿病患者罹患DKD的风险显著高于晚发2型糖尿病患者。目前，我国DKD的知晓率不足20%，治疗率不足50%，有关DKD的筛查任重而道远。

　　2.DKD诊断

　　其中糖尿病病程10年及以上是DKD的最强预测因子。

　　DKD的严重程度分级：根据白蛋白尿的分期可以描述和判定DKD的严重程度。白蛋白排泄率（AER）＜30mg/d为正常水平，AER在30-300mg/d之间称为微量白蛋白尿阶段；AER＞300mg/d被称为大量蛋白尿或显性蛋白尿阶段；当AER＞300mg/d时，提示患者疾病比较严重，肾功能往往会出现快速下降。

　　肾活检：糖尿病患者出现以下指征应考虑进行肾活检。

　　?1型糖尿病患者，无糖尿病眼底病；

　　?血尿（红细胞管型）（66%糖尿病肾病患者可有血尿）；

　　?短期内发展的大量蛋白尿（特别是1型糖尿病患者，病程短于5年）；

　　?短期内肾功能快速下降；

　　?有提示其他系统性病变的表现。

　　白蛋白尿：利用尿白蛋白判定DKD有可能会出现一些问题。有研究显示，约有30%伴尿白蛋白的糖尿病患者不发展成为DKD，约20%糖尿病肾功能下降患者，不出现白蛋白尿。并且糖尿病患者即便出现微量尿白蛋白，仍有机会可以出现疾病转（见图4）。这说明利用白蛋白尿指标评判DKD存在一定的局限性，应综合其他因素共同评价。

　　糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变的发病通常早于DKD。研究显示，1型糖尿病DKD患者常合并视网膜病变；对于2型糖尿病患者，糖尿病视网膜病变可帮助诊断DKD，但如果患者无糖尿病视网膜病变，并不能排除DKD。糖尿病视网膜病变情况可作为DKD评价标准的综合考虑因素。

　　DKD的4B2A强化分层管理

　　郝传明教授提道，应从生活方式和药物干预两方面对患者进行管理，管理内容包括血糖（Blood glucose，目标为HbA1c＜7%）、血压（Blood preesure，目标为130/80mmHg）、血脂（Blood lipid）、体重指数（BMI）、蛋白尿（Albuminuria），使用RAS抑制剂（包括ACEI和ARB），以上简称4B2A，并且做到尽早起始、强化治疗和分层管理。

　　管理是否到位，对患者的预后有重要影响。国外研究人员开展的Steno-2试验显示（图5，在给予160名伴随持续性微量白蛋白尿的2型糖尿病患者强化治疗[强化治疗方案为HbA1c＜6.5%，总胆固醇＜175mg/dl，甘油三酯＜150mg/dl，收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg，使用肾素血管紧张素抑制剂（RAS抑制剂，无论是否伴随高血压），使用最小剂量阿司匹林]7.8年后，与常规治疗相比，强化治疗组参与者在死亡（P=0.02）和心血管风险（P＜0.01）方面的获益具有显著差异性，这种获益至少持续5.5年。

　　总结

　　最后郝传明教授总结道，对高危糖尿病患者定期筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、eGFR等肾功能指标有助于实现对DKD的早期发现和诊断，延缓DKD进展。同时，对于DKD的诊断，应根据患者UACR和/或eGFR降低的情况、同时排除其他的CKD可能因素而作出综合的临床诊断，利用尿白蛋白和视网膜病变作为DKD诊断依据时均存在一定的局限性，应结合患者的其他指标和临床症状进行综合判断。对于DKD的治疗管理应在4B2A几个方面着手（4B2A代表的意义请见上文），并做到尽早起始、强化治疗和分层管理。

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