2型糖尿病患者最佳空腹血糖目标多少合适？

　　对于大多数糖尿病患者来说，糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标为＜7%，但与之相对应的空腹血糖（FBG）的目标值并没有明确规定。FPG GOAL trial（BEYOND III）研究旨在探讨2型糖尿病（T2DM）患者的最佳FBG目标。在本届ADA大会上BEYOND III研究结果揭晓，以下是该研究牵头人杨文英教授，杨文英教授是现任亚洲糖尿病学会（AASD）副主席，2015年中华医学会糖尿病学分会科学贡献奖获得者。以下是BEYOND III研究的主要内容。本研究主要目的在于找到最合适的FBG控制目标，在提升HbA1c达标率的同时不增加低血糖风险。

　　研究描述

　　本项研究是一项为期24周的开放标签、随机对照研究。共计纳入来自中国44个不同地区的参与者947名，纳入标准为18-65岁的2型糖尿病患者，HbA1c＞7%且≤10.5%，这些患者给予固定剂量的1-3种口服降糖药（OADs）至少3个月，但FBG＞7mmol/L，20≤BMI≤40kg/m^2。这些患者的病程1年以上，接受基础胰岛素治疗。

　　按照1：3：3的比例将参与者被随机分配到三个FBG目标组，组1（n=136）：3.9＜FBG≤5.6mmol/L（70＜FBG≤100mg/dL）、组2（n=405）：3.9＜FBG≤6.1mmol/L（70＜FBG≤110mg/dL）、组3（n=406）：3.9＜FBG≤7.0mmol/ L（70＜FBG≤126mg/dL）。研究使用甘精胰岛素治疗帮助患者FBG水平控制目标。

　　研究的主要终点为在24周时各组达到HbA1c＜7%患者的比例，次要终点为24周时达到HbA1c＜7%且无低血糖[血糖≤3.9mmol/L（70mg/dL）或≤3.0mmol/L（54mg/dL）]的患者比例；三组患者在24周时HbA1c、FBG、餐后血糖的变化；研究结束时的最终胰岛素剂量、低血糖频率和体重变化等。探索性终点包括根据实际24周静脉血浆空腹血糖（FPG）水平重新测定的达到HbA1c＜7%的患者比例。

　　研究结果

　　1.主要终点：第24周时，组1、组2和组3中达到HbA1c＜7%目标的比例分别为44.4%、46.1%和37.7%。其中，达到该终点目标的患者比例在组1与组3中更高，但两组结果不具有统计学差异（p=0.183）。与组3相比，组2中达到HbA1c＜7%的患者比例更高，结果具有统计学差异（p=0.017）。

　　2.次要终点：三组中24周时达到HbA1c＜7%且无低血糖的患者比例没有显著差异。但组2中实现HbA1c＜7%且未发生低血糖（≤3.0mmol/L）的患者比例显著高于组3（45.0% vs 36.5%；p=0.014）（图1）。所有患者均显示血糖参数从基线水平降低。然而，与组3患者相比，组2患者在24周时HbA1c、FBG和FPG的基线降幅更为显著。

　　3.探索性终点：当按实际的24周FPG水平重新划分时，24周FPG≤5.6mmol/L的患者中达到HbA1c＜7%的患者比例（68.7%，p<0.001）或5.6＜FPG≤6.1mmol/ L患者中达到HbA1c＜7%目标的患者比例（58.2%，p=0.013）显著高于6.1＜FPG≤7.0mmol/L的患者组（43.6%）。

　　4.安全性：研究过程中，共有65%的患者在24周治疗期间出现了不良反应（AE），但大多数程度较轻。除低血糖外最常见的AE（发生率≥3%）是上呼吸道感染、鼻咽炎和牙痛。组1与组3相比，确证性低血糖及夜间低血糖发生率更高，组2中低血糖的发生率与组3相比无显著差异。三组中确证性低血糖（≤3.0mmol/L）的发生无显著差异，仅在组2和组3中分别有一名患者发生严重低血糖。

　　结论

　　该研究提示，大多数中国T2DM患者的最佳FBG目标范围可设定为3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dL），在此范围内，更多患者能够达到HbA1c<7.0%（53mmol/mol）的目标且低血糖风险最小。

　　杨文英教授团队的该项研究很有意义，给出了空腹血糖控制有效且安全的范围，对我们的临床工作具有很好的指导和借鉴意义，也为将来指南的修订提供了很好的循证学证据。该研究全文已经在Diabetes， Obesity and Metabolism杂志发表，想要了解更多内容可以下载原文查看。 之后医脉通记者对杨文英教授进行了现场采访，就用户关心的热门话题，杨文英教授发表了自己的看法，详细内容如下。

　　背景知识

　　2018年，发表于The Lancet diabetes & endocrinology的一篇文章，提出了糖尿病的五型分类法，即以患者的年龄、BMI、HbA1c、β细胞功能、胰岛素抵抗和糖尿病相关抗体的差异为依据，将糖尿病分为严重自身免疫性糖尿病（SAID）、严重胰岛素不足型糖尿病（SIDD）、严重胰岛素抵抗型糖尿病（SIRD）、轻度肥胖相关型糖尿病（MOD）、轻度年龄相关型糖尿病（MARD）五类，并提出不同类型的糖尿病的并发症风险倾向不同。

　　医脉通

　　前段时间学者提出最新的糖尿病五型分类法，这五型并发症风险不同，您觉得这是否算是糖尿病精准治疗？

　　杨文英教授：我觉得还不能下定论，因为五型糖尿病分类法主要是以临床上患者的肥胖程度、病程长短、发病年龄、胰岛素抵抗或者胰岛素缺乏情况作为分类依据，并不是真正从病因上对糖尿病进行区分，但是五型分类法对临床指导治疗还是有一定帮助的。之前的研究认为，按照这五种类型分类的糖尿病患者，后期不同并发症的发病风险不同，但有学者对该研究结果提出了质疑，认为并发症风险的不同可能与试验基线人群的差异有关，比如试验结果认为的胰岛素抵抗非常严重的糖尿病人群，其糖尿病肾病的发生率比较高，有学者认为这可能与试验本身基线人群不均衡有关。

　　所以我个人认为，提出此种分型的主要依据是患者临床的不同表现，比如自身免疫性糖尿病、胰岛素缺乏为主的糖尿病、胰岛素抵抗为主的糖尿病、与年龄相关的糖尿病以及与肥胖相关的糖尿病，这样的分类主要根据临床特点进行分析，并不一定完全符合于精准治疗。

　　医脉通

　　如果按照五型对患者分类，需要进行抗体检测以及胰岛素和C肽释放试验，会增加相应的医疗成本，您觉得哪些患者需要进行相关检查？

　　杨文英教授：我觉得这里面至少有两种类型是要做明确区分的，一个是以胰岛素抵抗为主的糖尿病，另外一个是以胰岛功能缺乏为主的糖尿病。区分这两种类型需要做胰岛素和C肽的测定，因为以胰岛素抵抗为主的糖尿病患者多数处于肥胖状态，但是肥胖人群并不一定有胰岛素抵抗，同理，不胖的人并不一定不存在胰岛素抵抗。因此，通过对胰岛素和C肽的测定，至少应将以胰岛素抵抗为主和胰岛功能缺乏为主的糖尿病类型进行区分。

　　医脉通

　　您对糖尿病并发症的预防，还有什么好的建议吗？

　　杨文英教授：我觉得对糖尿病并发症的预防应该从两方面着手，一方面是从糖尿病本身的特点出发，我认为强化的血糖管理对于糖尿病并发症的预防是有好处的。而且血糖强化管理进行得越早，患者最终的获益越大，这也是根据UKPDS研究的后续分析得出来的结果，因此，需要积极地对血糖进行早期强化管理。第二方面，我觉得有必要根据患者的状态及其形成并发症危险因素，对糖尿病进行综合管理，这对预防并发症也是有利的。

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