监测糖尿病肾病，勿忘微量白蛋白

　　糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症，糖尿病患者中大约有20%-40%的患者发生糖尿病肾病，这也是糖尿病患者肾衰竭的主要原因，因此早期识别、控制病情极其重要。在2019北大糖尿病论坛上，医脉通就糖尿病肾病的相关临床问题采访了北京大学第一医院肾内科的张宏教授，以下是采访相关内容。

　　糖尿病肾病患者的病程进展大概是什么样的？

　　张宏教授：糖尿病肾病（DKD）是由糖尿病引起的慢性肾病，临床上以持续性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病。蛋白尿及GFR是DKD发生和进展的重要临床标志。我认为，糖尿病肾病患者的病程进展可以用蛋白尿的出现作为分界点。在蛋白尿出现前，糖尿病肾病患者会有一段时间的稳定期；但在蛋白尿出现后，患者的病情发展就会很快了，微量白蛋白尿一般在短时间内就会发展成大量蛋白尿。

　　临床上定期会监测糖尿病患者的肾功，是以尿白蛋白/尿肌酐为主吗？是否需要监测尿微量白蛋白？

　　张宏教授：当然需要，并且尿微量白蛋白检测具有重要的临床价值。肾病的发展是一个逐渐进展的过程，目前有关DKD进展研究的评价指标主要包括蛋白尿的变化、肾功能的变化（肌酐水平或eGFR的变化）以及肾损伤硬终点（由于肾脏疾病导致的死亡和/或终末期肾病）的出现三个方面。

　　DKD的早期肾功能损害通过一般的肾功能检查往往很难检测出来，但此时的病理改变大多可逆，一旦发展为临床糖尿病肾病，表现出持续性蛋白尿，治疗起到的作用只可能是延缓，而不能阻止其进展为终末期肾病，因此对糖尿病肾病的早期诊断、早期合理治疗是决定其预后的重要因素。

　　尿微量白蛋白与DKD有着密切的关系，当糖尿病患者刚刚出现尿微量白蛋白时，肾脏没有明显的病理变化，患者也没有明显的症状，此时及时治疗可预防和延迟DKD的发展。对患者尿微量白蛋白进行监测，有助于了解疾病的进程、判断糖尿病早期肾脏损伤及预防糖尿病肾病的发生。尿微量蛋白既是肾脏病变的临床表现，也是肾脏病变进展的促进因素，因此，临床上应定期监测尿微量白蛋白。

　　控制糖尿病肾病患者的蛋白尿需要什么样的临床治疗手段？

　　张宏教授：目前，对于DKD患者的治疗强调综合干预，包括非药物治疗手段和药物治疗方式。关于通过非药物治疗手段干预是否能够减少蛋白尿的发生，目前还没有太多证据。但如果糖尿病患者能够控制好血糖、体重等因素同时配合良好的生活干预，蛋白尿发生的可能性肯定会相应减少。

　　药物干预主要是针对血糖、血脂及血压三个方面的控制和管理。首先在降糖方面，有研究显示，对DKD患者进行强化降糖治疗，可能会减少患者的蛋白尿，但并没有发现肾脏疾病导致的死亡和/或终末肾衰等硬终点的相关获益；其次，在血压的控制方面，RAS阻断剂是非常重要的药物。不论患者的肾功能损伤程度如何，eGFR值是多少，以及是否合并高血压，该药物都可以起到减少蛋白尿的作用。对于合并高血压的患者，该药物可以明确减少这类患者肾衰事件的发生，对于未合并高血压的患者，研究中只看到了其降低蛋白尿的作用，未发现其对减少肾衰事件有益；最后，在血脂管理方面，目前还没有强力的证据证明降血脂能够减少肾脏终点事件的发生。

　　新型降糖药物SGLT-2抑制剂的出现，给我们带来了一个新的选择。首先，CVOT研究曾证明，SGLT-2抑制剂具有潜在的肾脏保护作用。而最近公布的CREDENCE研究表明SGLT-2抑制剂能够明确减少肾衰及各种肾脏特异性终点事件的发生，包括终末期肾病、肾脏性死亡等，肯定了此种药物的肾脏保护作用。此外，该药物也有心血管保护作用。因此，SGLT-2抑制剂在保护DKD患者肾功能方面具有很强的证据支持。

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