张宏教授：何时为保护糖尿病患者肾脏的最晚时机？| PUDF2019

　　导读：5月11日，2019北大糖尿病论坛上，来自北京大学第一医院肾内科的张宏教授就“何时为保护糖尿病患者肾脏的最晚时机”为主题，进行了精彩报告，小编整理如下。

　　糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最重要的合并症之一，也是全球性公共卫生问题。由于DKD发病率高、难以控制并且危害大，给患者带来了很大的精神负担和经济负担（糖尿病患者如并发肾病，经济负担会增加十倍），近年来DKD在我国的发病率呈上升趋势，一旦DKD发展到终末期肾脏病，治疗往往比其他肾脏疾病更加棘手，因此及时防治对于延缓DKD的意义重大。那么，什么时候是保护糖尿病患者肾脏的最晚时机呢？张宏教授强调，没有最晚时机，要做到早预防、早筛查和早治疗。

　　DKD的特点

　　发病率逐年增高：中国2型糖尿病患者中肾病患病率为30%-50%，其中合并蛋白尿的患者比例为34.2%，近年来DKD发病率有逐年增高的趋势。

　　难以控制：DKD是糖尿病难以控制的并发症，近30年来对DKD患病风险的改善不如其他并发症。

　　危害巨大：糖尿病是终末期肾病的首要致病因素，白蛋白尿和GFR受损患者10年累计死亡率高达47%。

　　卫生经济学负担重：随着DKD进展，需要透析或肾移植，这会显著增加患者的经济负担。数据统计，有肾脏并发症的糖尿病患者的医疗支出是无此并发症者的10倍。

　　DKD的诊断和筛查

　　糖尿病肾病是由糖尿病引起的慢性肾病。临床上以持续性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。1型糖尿病患者应在糖尿病诊断5年后筛查肾病，2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐（eGFR）。以后每年至少筛查1次。

　　在排除其他原因导致慢性肾脏疾病的前提下，1型和2型糖尿病患者如出现微量白蛋白尿（UACR 30-300mg/g）或者大量白蛋白尿（UACR≥300mg/g）或者eGFR下降（＜60ml/min/1.73m^2），若同时合并有视网膜病变，可以临床诊断为DKD。

　　糖尿病患者合并肾脏损害，除DKD外还可能由非糖尿病肾病（NDKD）引起，因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD，其中，糖尿病患者中NDKD的患病率为16%-83%、DKD合并NDKD的患病率为3%-46%。经皮肾穿刺活检是DKD诊断的金标准，但不推荐作为常规诊断方法。如患者尿沉渣显示活动性血尿、突发水肿和/或大量蛋白尿、短期内肾功能迅速下降，尤其不伴视网膜病变时，需要进行肾穿刺活检以除外糖尿病伴非DKD或者同时合并其他肾脏病。

　　DKD患者肾病进展风险评估

　　KDIGO2012指出：白蛋白尿和eGFR两者均是肾脏疾病终点事件和CVD的独立危险因素，联合评估可预测DKD患者预后，糖尿病患者除了检测血糖水平以外，应长期且定期监测尿蛋白、肾功能、心血管疾病相关危险因素和尿酸水平，并定期进行眼底检查，以全面评估DKD风险。

　　DKD发生和进展的危险因素

　　DKD的发生是多种危险因素相互协同累积作用的结果。现有证据中，引发DKD的危险因素包括：与糖尿病相关的糖尿病病程、血糖未达标和糖尿病视网膜并发症；与肾功能相关的白蛋白尿和/或GFR下降；与心血管疾病危险因素相关的高龄、高血压、脂代谢紊乱、肥胖等；其他如尿酸升高等。

　　其中可纠正的危险因素包括社会经济水平低下、不健康的生活方式、吸烟、胰岛素抵抗、慢性/复发性感染、高尿酸血症、口服避孕药和维生素D缺乏等。不可纠正的危险因素包括遗传、种族、年龄增长、青少年起病、糖尿病病程、DKD家族史、子宫内发育迟缓以及母亲罹患妊娠期糖尿病等。

　　DKD分层管理

　　对于DKD的管理应坚持积极筛查、早期发现、分阶段管理及综合干预的原则。对患者采取分层管理，从以下三个阶段出发。

　　第一阶段（预防DKD发生）：早期筛查，改变生活方式，控制血糖和血压。

　　第二阶段（早期综合治疗）：对出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者应予以综合治疗，减少或延缓终末期肾病（ESRD）的发生。

　　第三阶段（晚期综合治疗）：包括肾脏替代治疗、防止ESRD相关并发症，减少心血管疾病及死亡风险，改善生活质量、延长寿命。

　　对于DKA的患者要采取综合干预措施，一方面包括非药物治疗手段，一方面包括药物治疗手段。

　　1.DKD的非药物治疗：有严格限盐、控制体重和低蛋白饮食。张宏教授指出DKD患者应严格限制钠盐摄入，保证钠盐摄入量＜5g/d。超重或肥胖的DKD患者应将体重控制在正常水平，即BMI＜24kg/m^2。DKD患者都应避免过高的膳食蛋白摄入，每日蛋白质摄入量不应超过1.3g/kg体重，对于GFR＜30ml/min/1.73m^2的DKD患者蛋白质摄入量应不超过0.8g/kg/d。

　　对于DKD患者应该采用生活方式干预：即运动、戒烟、减轻体重。其中最后一点关于减重的内容，对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，建议通过饮食、运动合理减轻体重，但对于CKD 4-5期的患者，减重是否有益尚存在争议。

　　2.DKD的药物治疗：即针对血糖、血脂及血压的控制和管理。

　　血糖控制：应遵循个体化的原则，对于一般DKD患者，HbA1c≤7%；对于eGFR＜60 ml/min/1.73m^2的DKD患者，HbA1c≤8%；对于老年患者，HbA1c可适当放宽至8.5%。张宏教授提到，因为CKD患者红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。在CKD4-5期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。

　　关于降糖药物，推荐所有的DKD患者合理降糖，其中白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。SGLT-2抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。DKD患者使用二甲双胍后血糖不达标，可优选SGLT-2抑制剂。另外，GLP-1受体激动剂可改善DKD肾脏结局。然而对于强化干预降低蛋白尿风险，目前尚无肾脏硬终点获益的证据。

　　血脂控制目标：有ASCVD病史或eGFR＜60ml/min/1.73m^2的患者LDL-C应＜1.8mmol/L，其他患者＜2.6mmol/L。

　　脑血管疾病（CVD）是DKD患者的主要死亡原因，血脂是CVD的可控危险因素，对于非透析DKD患者，推荐降低低密度值蛋白胆固醇（LDL-C）作为调脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。不推荐未使用他汀类药物的透析患者开始他汀治疗，但已经开始他汀治疗的透析患者可继续使用，除非出现副作用。

　　血压控制目标：应严格控制血压，对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80mmHg以下，但舒张压不宜低于70mmHg；老年患者舒张压不宜低于60mmHg。患者降压药物首选ACEI/ARB，双倍剂量ACEI/ARB可能获益更多。ACEI/ARB治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐和血钾水平。不推荐联合使用ACEI和ARB类药物，不推荐ACEI/ARB用于DKD的一级预防。迄今为止，RAS阻断剂及新型降糖药物SGLT-2抑制剂是降低DKD患者肾脏负荷终点风险的有效治疗药物。

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。