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突破“糖肾”防治困境,这个降糖药带来新曙光!

2019-04-10 00:26:38医学界
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核心提示: 以正常肾功能为主要人群实现肾脏事件风险降低达47%,达格列净治疗肾获益终点真的够“硬”!


  糖尿病肾病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏病(CKD),主要包括肾小球滤过率(GFR)低于 60 ml /min/1.73 m2 和(或)尿白蛋白/肌酐(ACR)比值高于30 mg/g 持续超过3个月。是糖尿病主要的微血管并发症之一[1]。我国2型糖尿病患者的肾病患病率约40%左右,约有4500万DKD患者,已逐渐成为终末期肾病(ERSD)的主要原因[1]。早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展,降低糖尿病患者肾脏和心血管事件风险具有重要意义。

  既往缺乏降糖药物改善糖尿病患者肾脏硬终点事件的临床研究,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)的问世,心血管结局研究(CVOT)不断公布,证实以达格列净为代表的SGLT2i通过创新排糖,不仅可以强效控糖,而且可以全面保护心肾,延缓肾脏病进展,降低肾脏终点事件风险。

  01

  DECLARE研究:

  肾脏硬终点阳性 早使用早获益

  钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)通过阻断近曲小管对葡萄糖的重吸收而通过尿排出多余的葡萄糖,从而达到降低血糖的目的。由于肾脏是SGLT2i作用的靶器官,其肾脏获益和安全性一直是临床医生关注的焦点,DECLARE研究[2]是迄今为止SGLT2i中最大规模(n=17,160)、最长随访(中位随访时间4.5年)的CVOT,该研究入选心血管一级预防人群比例最高(约60%),eGFR平均值是86.1 ml /min/1.73 m2,入选肾功能接近正常比例最高(91%),该研究结果证实达格列净是唯一在早期更广泛人群实现心肾获益的SGLT2i, 也是唯一以正常肾功能为主要人群实现肾脏事件风险降低的SGLT2i。

  DECLARE研究结果显示:达格列净治疗组使eGFR下降40%,ERSD及肾脏原因死亡的其它预设肾脏复合终点风险下降47%[HR 0.53 (95% CI:0.43~0.66)][2]。而且在不同基线eGFR亚组中,无论患者是否合并心血管疾病还是心血管危险因素, 无论是否有心衰病史,达格列净均能显著降低肾脏终点事件风险,与整体研究人群结果一致[2]。

  降糖、降压和降脂多因素综合防治和早期干预是预防和延缓DKD进展的关键,DECLARE研究证实早使用达格列净,早获得肾脏保护。DKD的早期诊断包含两大指标eGFR和ACR,DECLARE研究用eGFR作为早期诊断DKD的观察指标,将于近期召开的第25届世界肾脏病学大会(WCN 2019)公布的DELIGHT研究采用了ACR作为早期诊断DKD的重要指标,探索达格列净对DKD患者血糖和白蛋白尿的影响,进一步探寻早期使用达格列净,对于强化血糖管理和优化肾脏保护的临床价值。

  02

  机制揭秘:

  达格列净降低肾小球内压  减少肾脏能耗

  达格列净对肾脏的保护效应可分为三大类:

  达格列净收缩入球小动脉 降低肾小球内压:

  达格列净抑制葡萄糖和Na+的重吸收的同时,通过容量调节机制,使得入球小动脉收缩,肾小球囊内压降低,因而起到保护肾脏的作用[3]。

  达格列净增加肾脏供能 减少肾脏能耗:

  SGLT2i导致血酮体水平升高,酮体是更有效的能量来源,增加了肾脏能量供应,抑制肾脏钠重吸收,可以减少肾脏能量消耗[4]。

  达格列净调控多重因素 全面保护心肾:

  降压、降低尿酸和减重等作用是达格列净保护肾脏的间接效应。动物研究也表明,SGLT2i可减轻氧化应激及炎症反应,减轻肾小管损伤[5]。

  03

  引领变革:

  权威指南凸显达格列净治疗地位

  DECLARE研究引领了糖尿病权威指南的变革,2019年美国糖尿病学会(ADA)糖尿病诊疗指南建议,需根据是否合并CKD决定治疗路径,对于伴有CKD的2型糖尿病患者,优选二甲双胍联合SGLT2i。3月27日ADA又特别更新了指南:

  新增DECLARE研究结果证实达格列净可有效降低肾脏事件风险。

  对于糖尿病肾病患者,达格列净应用范围由eGFR≥60 ml/min/1.73 m2扩展为eGFR≥45 ml/min/1.73 m2 。

  04

  安心护肾:

  达格列净安全性良好 不增加截肢和骨折风险

  DKD的预防和治疗需高度关注药物长期使用的安全性,长达五年的DECLARE研究显示达格列净总体安全性与安慰剂相当,严重不良反应、低血糖和膀胱癌发生率低于安慰剂组,不增加尿路感染、截肢和骨折风险,是DKD预防和治疗的安心之选。

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