杨文英教授专访：降糖与心血管获益的博弈

　　糖尿病是心血管疾病的危险因素之一，同时心脑血管疾病也是2型糖尿病患者的主要健康威胁，是2型糖尿病患者导致死亡的主要原因，因此我们为糖尿病患者制订降糖方案时，不能仅仅关注血糖，还需要考虑患者的心血管获益。在CDS2018大会上，医脉通有幸邀请到杨文英教授，请她就心血管获益相关的降糖药物谈了自己的看法。

　　医脉通：糖尿病患者需要很好地控制血糖，在为患者制订降糖方案时需要考虑哪些因素？

　　杨文英教授：糖尿病患者控制血糖，长期的获益是存在的，然而研究指出，中国70%以上的糖尿病患者都合并有高血压、血脂异常等，患者中三项指标（血糖、血压、血脂）都达标者比例非常低。

　　高血压和血脂异常是心血管疾病的高危因素，2型糖尿病患者后期主要的并发疾病及死亡疾病就是心血管疾病，因此，我们不仅仅要关注患者的血糖水平，还需要关注患者的血压、血脂等情况。全面控制糖尿病危险因素可明显降低大血管和微血管病变的发生风险和死亡风险。目前有些降糖药物在控制血糖的同时，还有稳定血压、血脂，降低体重，最终使大血管获益的证据。因此，选择降糖药时应充分考虑其心血管获益。

　　医脉通：目前的降糖药中哪些有明确的心血管保护作用？

　　杨文英教授：什么样的降糖药物具有心血管保护作用？这要求该药物的作用机制中有心血管保护的作用，而且药物降糖效能，与安慰剂或与其他阳性药物相比，两组降糖效果接近。大型临床研究发现，GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂与安慰剂相比保护性证据充分，此类药物既有降低血糖的作用又有预防心血管疾病风险的作用。

　　SGLT-2抑制剂在心血管疾病导致死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中3个主要心血管不良事件（MACE）有阳性结果，但分析亚组发现主要阳性结果中来自于心衰的风险下降及由此导致的心血管死亡风险下降，与对照组相比超过30%。

　　GLP-1受体激动剂，同样与安慰剂相比，两组血糖治疗差异度不大的时候，也存在心血管保护作用。

　　医脉通：已存在心血管疾病的患者在用药上需要做哪些考虑？

　　杨文英教授：若糖尿病患者已伴有心血管疾病，临床上该怎么用药呢？我们可以把患者分为两大类：一类为患有血管疾病而不伴心衰，如冠心病、卒中患者，可优先选择GLP-1受体激动剂，这个药物在3点的MACE获益，这些获益主要来自于血管事件的保护；第二类为患者血管事件不明确，但出现了心功能障碍，如早期的舒张功能减退或出现慢性肾脏疾病，我个人认为此时优选SGLT-2抑制剂，这个药在3点MACE获益亚组进一步分析中，卒中、心梗方面并没有获益，其获益主要来自于心衰风险的大幅度下降，跟安慰剂相比心衰风险下降30%以上，由此导致的心血管疾病死亡事件下降大于30%。

　　此外，慢性肾脏患者应用SGLT-2抑制剂证据优于GLP-1受体激动剂，尽管GLP-1受体激动剂的肾脏获益也比较明确，但风险下降百分比没有SGLT-2抑制剂大。因此，存在心血管疾病的糖尿病患者选择用药时，应区分其心血管事件是以血管事件为主，还是心功能欠佳为主，从而选用证据更清楚的药物。

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