正确注射糖尿病药物，需要掌握这些技术！

　　讲者 丨孙子林 东南大学医学院

　　整理 丨 玉酱

　　来源丨医学界内分泌频道

　　CDS2018大会上，东南大学医学院副院长、东南大学糖尿病研究所所长孙子林教授针对胰岛素注射技术做了精彩报告。

　　据调查，近1/3的2型糖尿病患者都需要胰岛素治疗。糖尿病患者血糖达标的重要手段是：三位一体的糖尿病药物治疗方案，即糖尿病药物治疗、注射装置和注射技术。三者同样重要，缺一不可。

　　胰岛素注射装置的进展

　　1924年，第一支用于注射胰岛素的注射器诞生。此后的90多年间，胰岛素注射装置经历了传统注射系统（瓶装胰岛素+注射器）——耐用型注射系统（胰岛素笔芯+注射笔）——预填充型注射系统（胰岛素笔芯与注射笔合二为一）的更新换代，近年来更是开发出了一些新型注射/输注系统，如胰岛素泵和无针注射器，但尚未普及。

　　胰岛素笔用针头也在不断改进。最早的胰岛素注射笔针头曾长达12.7mm，随后逐渐变短、变细，2010年起有了仅4mm长的针头。在超出皮肤厚度的范围内，针头越短，越不容易注射到肌层；针头越细，注射痛感就会越小。这样的改进，大大减轻了糖尿病患者的注射痛苦。

　　胰岛素的规范注射

　　注射技术对糖尿病患者的重要性不言而喻，不仅影响胰岛素剂量的准确，也会影响胰岛素作用的发挥。注射技术不好，即使用了再好的胰岛素、再先进的胰岛素笔和针头，也无法控制好血糖。

　　对糖尿病患者的注射方法推荐中指出，预混胰岛素和NPH（中性鱼精蛋白锌胰岛素）在使用前应充分摇匀；注射前需消除气泡和阻塞；注射过浅可能导致漏液；注射后针头应停留至少10秒再拔出，以保证药物有足够时间进入皮下。

　　特别需要强调的是，针头必须一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出；经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成，从而减少胰岛素吸收不稳定。

　　中国患者的注射现状

　　患者的长期血糖控制不理想：平均糖化血红蛋白（HbA1C）为8.47；

　　短针头在中国患者中已较为普遍：九成以上中国患者在使用胰岛素注射笔，其中约一半患者选用4mm或5mm针头；

　　药物注射前回暖：大部分患者储存胰岛素较为得当，但约15%的患者将胰岛素从冰箱取出后直接注射，无回暖步骤；

　　注射部位轮换操作：九成以上患者会轮换注射部位，但部分患者操作并不正确；

　　重复使用针头：在中国较为普遍，且重复使用次数较多，主要原因与费用有关；

　　遗漏注射：约四成患者有此经历，长期不利于血糖控制；

　　针头废弃不规范：大多中国患者对废弃针头的处理不规范。

　　成人糖尿病药物注射准则

　　2017年2月28日，中华医学会糖尿病学分会（CDS）发表全新《中国糖尿病药物注射技术指南（2016 年版）》。

　　指南指出

　　必须将胰岛素和胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂注射至健康的皮下脂肪组织，避免注射至皮内和肌肉间隙以及疤痕和脂肪增生组织；

　　所有成年人，无论年龄、性别和体重指数（BMI），使用4mm针头时均建议以90°角垂直进针；

　　使用长度大于4mm的笔用针头或注射器时，必须使用正确的捏皮技术或倾斜进针，以避免肌肉注射。

　　无论性别、年龄、种族和BMI，人体皮肤平均厚度范围都在1.5~2.5mm之间（包括儿童和成人），但皮下脂肪层的厚度波动性很大。针头需要足够长，才可穿过皮肤进入皮下组织层，但也必须足够短，才能不至进入肌肉层。

　　正确的捏皮方法：用拇指或食指（或加上中指）捏起皮肤

　　错误的捏皮方法：多个手指捏起皮肤，可能会捏起肌肉层

　　对糖尿病患者来说，推荐的注射部位为腹部、大腿、臀部和上臂。

　　（腹部边界如下：耻骨联合以上约1cm，最低肋缘以下约1cm，脐周2.5cm以外的双侧腹；大腿前外侧上1/3；臀部外上侧；上臂外侧中1/3）

　　患者每次注射前都需要检查注射部位，避免注射至脂肪增生或脂肪萎缩区域。

　　注射部位轮换非常重要，正确轮换方法是：

　　1.同一注射部位内每次的注射点间隔约1cm；

　　2.单一注射位点的使用至少间隔4周；

　　3.将注射部位分为4个等分区域（大腿或臀部可等分为两个区域）。每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换。

　　胰岛素注射相关的脂肪增生

　　脂肪增生是中国糖尿病患者中的常见问题。对此，4家医院曾进行调研并发现：中国患者脂肪增生（LH）患病率高达53.1%。

　　统计显示，肥胖患者和1型糖尿病患者更易发生LH；LH患者重复使用针头的次数更多、消耗胰岛素更多且血糖控制更差。还有一个有趣的发现是，LH患者中针头报销的比例更低。可见，重复使用针头是LH发生的一个重要原因。

　　脂肪增生防治的黄金法则

　　对于患者：接受胰岛素注射或输注的患者，每次随访时均应检查注射部位；进行自我注射/输注的患者，必须学会自我检查注射部位，并能够区分健康组织与非健康组织。

　　对于临床医生：必须监测和记录患者脂肪增生的发展进程，可以照相（需征得患者同意）或绘图（包含尺寸、形状、质地的描述）；征得患者同意后，临床医生应使用皮肤记号笔标记处所有脂肪增生和其他注射部位并发症的边界，并告知患者避免在这些标记区域进行注射。

　　医生还须教育患者正确轮换注射/输注部位，并警示其重复使用针头的危害，以尽量减少注射部位并发症的风险。

　　特殊人群注射准则

　　儿童：胰岛素必须注射至健康的皮下脂肪组织，避免注射至皮内、肌肉、疤痕和脂肪增生组织。注射应避开骨性隆起处至少1~2cm。首选部位是：腹部，距离肚脐2cm；大腿前外侧上1/3；臀部外上侧；上臂外侧中1/3。

　　选择注射部位时，应考虑胰岛素种类和每日的注射时间。必须正确轮换注射部位以避免脂肪增生。对于所有儿童和青少年，无论年龄、性别或BMI，均应使用4mm笔用针头。

　　儿童和青少年存在意外肌肉注射的风险。通常，除大腿外，捏皮可避免肌肉注射。较瘦弱的儿童若皮肤表面至肌肉筋膜距离小于针头长度3mm以上，必须捏皮。

　　妊娠妇女：需要注意腹部注射时可能会对胎儿造成影响。

　　解决方法：妊娠伴有糖尿病（无论哪种类型）的患者，腹部注射时应捏皮；妊娠的后3个月要避免脐周注射；可在侧腹部进行捏皮注射。

　　针刺伤和锐器处置的黄金法则

　　孙子林教授指出，所有医护人员和相关工作人员均须遵循有关锐器使用的法则。锐利医疗器械具有潜在的损伤和疾病传播风险，所有医护人员和相关工作人员均须采取以下措施以确保工作环境的安全性：

　　1.开展定期风险评估并提供继续教育和培训；

　　2.提供并采用针对使用过的锐器的安全弃置方法；

　　3.禁止双手回套针帽；

　　4.鼓励对不良事件进行上报。

　　所有使用锐器的医护人员在可能或已引起血源性病原体传播风险的环境中，必须使用安全性器械。协助注射人员必须采用正确的注射或输注技术，并使用至少能防护注射笔患者端的安全型器械进行胰岛素注射。最安全的笔用针头是两端（患者端和笔芯端）均具有防护。各种锐器均不得直接弃置于公共垃圾和家庭垃圾中。

　　规范胰岛素注射标准步骤（以胰岛素笔为例）：

　　注射前洗手；

　　核对胰岛素类型和注射剂量；

　　安装胰岛素笔芯；

　　预混胰岛素需充分混合；

　　安装胰岛素注射笔用针头；

　　检查注射部位及消毒；

　　根据胰岛素注射笔用针头的长度明确是否捏皮及进针的角度。绝大多数成人4mm和5mm针头无需捏皮垂直进针即可；

　　推注完毕后，针头置留至少10秒后再拔出；

　　注射完成后立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，丢弃在加盖的硬壳容器中。

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