冬季糖友久咳不愈，查找病因别漏掉它

　　周先生今年50多岁，有10多年的糖尿病史，用胰岛素联合口服降糖药治疗，平常血糖控制一般。近半个月以来，老是咳嗽、低烧，起初以为是感冒并未在意，但一直不好，用了一些药仍旧咳嗽，自觉乏力、盗汗、体重下降明显，去医院检查，医生拍片怀疑是肺结核，随后做痰涂片检查结果为阳性。最终确诊为：“2型糖尿病合并肺结核”，并转入省结核病医院治疗。

　　糖尿病患者更易罹患肺结核

　　大家知道，糖尿病患者容易并发心血管疾病、肾脏疾病、视网膜病变、糖尿病足，但对糖尿病合并肺结核却相对陌生，也不够重视。

　　糖尿病与肺结核相互影响：一方面，长期高血糖可诱发并加重结核病；另一方面，肺结核可加重糖代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。两者并存往往会使病情恶化，治疗难度加大，预后比单纯糖尿病或单纯结核病要严重得多，如果不能很好地控制，病死率会大大增加。

　　近年来，随着糖尿病患者急剧增加，糖尿病合并肺结核的发病率也呈明显上升趋势，是普通人群的3～6倍。进一步观察还发现，血糖控制越差，感染肺结核的概率越高，而且消瘦者比肥胖者多见，老年人比年轻人多见，男性比女性多见。

　　糖尿病更易感染结核的原因：（1）糖尿病患者存在糖脂代谢紊乱，机体组织糖含量高，为结核菌的生长繁殖提供了“温床”。（2）糖尿病患者蛋白质合成减少，分解增多，体内免疫球蛋白降低，同时维生素A和B族维生素缺乏，而维生素A是保护肺泡与支气管黏膜的重要物质，从而降低了呼吸道抵抗力，有利于结核病发展。（3）糖尿病患者因体内糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱而出现营养不良，酮体生成过多，细胞吞噬能力下降，抗体生成减少，这些都能导致免疫力降低而易患结核病。

　　糖尿病伴发肺结核的临床表现及诊断要点

　　糖尿病合并肺结核以男性居多，患病年龄多在40～60岁，患者往往起病急、病情重、进展快，除原有的糖尿病症状加重以外，还有消瘦、乏力、潮热、盗汗、咳嗽、痰中带血等临床症状，颇似肺炎。另外，此类患者的结核病灶多呈渗出性干酪样坏死，容易形成多发空洞，故咯血及自发性气胸比较多见，排菌率也比单纯肺结核患者高得多（可达66%～99.2%）。

　　也有约10%～20%的患者（特别是老年人）的临床症状不典型甚至没有任何呼吸道症状，病灶往往位于肺部非结核好发部位，易造成误诊。

　　糖尿病合并肺结核的诊断主要根据糖尿病病史、临床症状、胸部X线片及痰中结核杆菌的检测。

　　凡糖尿病患者出现低热、咳嗽、痰中带血等症状或体重明显减轻，或糖尿病控制已稳定又出现较长时间的血糖波动时，应警惕肺结核病的发生。如果肺结核患者治疗效果不理想，X线检查显示病灶恶化、临床症状恶化或无改善，应该考虑合并糖尿病的可能。

　　糖尿病合并肺结核治疗时几点注意

　　较之“单纯糖尿病”或“单纯肺结核”的治疗，“糖尿病合并肺结核”的治疗具有一定的特殊性，主要体现在以下几个方面。

　　1.治疗时要两者兼顾：糖尿病与肺结核，两者彼此影响，相互加重。一方面，糖尿病会加重结核病，使结核病不易治愈或容易愈后复发；反过来，结核病又可加重糖代谢紊乱，使糖尿病难以控制，因此，对于糖尿病和肺结核的患者，治疗时必须两者兼顾，而不能分而治之，否则疗效会大打折扣。

　　2.血糖控制务必严格：由于糖尿病对肺结核的影响比肺结核对糖尿病的影响更大，因此，必须把患者血糖控制好，否则会影响抗结核治疗的效果。一般要求将患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后两小时血糖控制在10mmo1/L以下，这是确保抗痨治疗奏效的关键。糖尿病合并肺结核患者控制血糖首选胰岛素。

　　3.降糖首选胰岛素：抗痨药物（如异烟肼、利福平）等能够诱导并活化细胞色素酶P450，加速降糖药物（磺脲类、双胍类等）的代谢，使得降糖药物的疗效降低，因此，在治疗糖尿病合并肺结核时，降糖首选胰岛素，它对肝肾没有影响，还可以促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，改善患者的营养状况，利于肺结核的好转。自应用胰岛素及抗结核治疗以来，糖尿病合并肺结核的病死率已由原来的50%左右降至0.5%。

　　4.抗痨疗程比单纯肺结核要长：抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，应在专业医师的指导下，根据早期、足量、联合、长程原则，合理用药。由于结核菌致病的特点，治疗糖尿病合并结核病时用药时间至少要比单纯肺结核延长半年以上，否则容易复发。治疗中宜采取三联或四联用药，强化2～3个月后，改为异烟肼、利福平两联维持治疗至少12个月以上，以彻底根除结核菌感染，防止复发。

　　5.提防抗痨药物的副作用：利福平可导致肝损害，患者应定期复查肝功，并给予保肝治疗；异烟肼可导致周围神经损害，患者应预防性地补充补充B族维生素；链霉素有肾毒性和耳毒性，故老年人及有糖尿病肾病的患者应慎用，同时要定期（半月左右）复查尿常常规及肾功。

　　6.饮食控制可适当放宽：糖尿病和结核病皆为慢性消耗性疾病，患者体质瘦弱而且消耗很大，对营养的要求往往较高，因此，饮食控制不宜过严，应保证足够的热量摄入，增加对蛋白质和多种维生素的补充，以弥补疾病对机体的消耗，促进机体修复并增加抵抗力。此外，患者还要注意，室内要通风换气，保持室内空气新鲜。病情稳定后经常到户外散步，不宜过于劳累。

　　冬季是呼吸道疾病的高发季节。糖尿病患者由于免疫力低下，比普通人更容易罹患呼吸道感染。当糖尿病患者出现低热、咳嗽，咳痰（特别是痰中带血）、乏力、体重下降时，一定要记着拍个胸片，必要时还要做痰菌检查，以排除肺结核。切勿想当然地当做普通呼吸道感染处理，导致误诊，耽误病情。

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