纪立农：代谢手术是治疗糖尿病的手段之一

　　今年5月，全球首部代谢手术治疗2型糖尿病指南发布，这部被包括国际糖尿病联盟在内的45个国际组织认可指南，引起全球糖尿病人的关注。在中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议上，作为该指南起草委员会成员之一，北京大学人民医院纪立农教授对指南进行了深入解读。

　　历时多年 代谢手术治疗糖尿病终受认可

　　2015年9月第二届国际代谢手术高峰会议上，在CDS等6个国际组织的支持下，48位权威专家经过讨论和投票最终通过新指南，指南建议基于11项随机对照临床试验研究结果制定。

　　据了解，从2005年开始，起草专家复习临床证据，撰写指南的关键信息，直到2015年指南起草委员会完成指南撰写，并完成最后一轮意见征集，指南终于发布。

　　纪立农指出，代谢手术的死亡率为0.1%-0.5%，与胆囊切除术相当，严重并发症发生率2%-6%，目前已有充分的临床和机制研究证据支持将胃肠道手术纳入到合并肥胖的2型糖尿病的降糖治疗方案中。

　　据了解，指南认可的4种代谢手术方式包括胃旁路手术（RYGB）、袖状胃切除（VSG）、可调节胃束带术（LAGB）、胰胆旷置/十二指肠转流术（BPD）。建议以下情况考虑代谢手术作为治疗2型糖尿病的选择：

　　1. Ⅲ级肥胖（BMI≥40）不必考虑血糖控制水平或血糖方案的的复杂性；

　　2. Ⅱ级（BMI在35~39.9之间），虽予以生活方式和最佳药物治疗，血糖仍控制不佳；

　　经最佳药物治疗血糖控制不住的Ⅰ级肥胖（BMI30~34.9 ）2型糖尿病患者，也应考虑将代谢手术作为治疗方案。

　　值得注意的是，亚裔患者上述BMI应相应减少2.5kg/m2。

　　而已确诊的1型糖尿病（除非存在其他需要手术的原因），当前存在药物或酒精成瘾，未控制的精神疾病，缺少对风险、获益、预期结局或个体化综合评估，不能坚持进行术后营养补充和手术后需要的长期的随访等糖尿病人不适合代谢手术治疗。

　　纪立农提醒，由于缺少在青少年2型糖尿病患者中进行代谢手术作用的1级证据，目前不建议在这部分人群中开展胃肠道代谢手术。但是，这个人群的研究应得到优先考虑。

　　治疗糖尿病 内科主导or外科主导？

　　对代谢有调节作用的胃肠道，是由临床和生物学意义的管理2型糖尿病的靶器官，而包括生活方式、营养、药物和手术相结合的慢性病医疗管理模式对于现代糖尿病管理至关重要。

　　2型糖尿病治疗方案中，应包括生活方式、营养和（或）药物治疗方案，以及在特定临床情况下应考虑的代谢手术治疗方案。由此可看出，治疗糖尿病应该要多学科参与，但应该谁来主导治疗方案呢？

　　纪立农认为，内科医生应该充分认识到外科在内分泌发展中起到至关重要的作用，要尊重循证医学的临床证据接受代谢手术是治疗糖尿病的手段之一。“但是，内科医生应在代谢手术治疗糖尿病的临床和研究工作中起主导地位，甚至通过研究手术治疗糖尿病的机制开发相似机理的药物。”

　　此外，纪立农还呼吁，医学界应该与医疗决策者一起将代谢手术作为肥胖的2型糖尿病患者的有效治疗方案，并引起适当的报销机制。

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