中国2型糖尿病超重、肥胖比例高 专家共识应运而生

　　中国的糖尿病人有一个特点，就是超重、肥胖比例都很高。对于合并肥胖的2型糖尿病人来说，如何才能提高诊治和管理水平？12月11日，在中华医学会糖尿病学分会第19次全国学术会议上，《中国2型糖尿病合并肥胖管理专家共识》正式发布。

　　2型糖尿病与肥胖相伴相随

　　中国医科大学附属第一医院单忠艳教授指出，中国糖尿病患者的特点是超重和肥胖比例都很高。2007年-2008年中国糖尿病和代谢病的流行病学研究发现，2型糖尿病患者中超重比例超过40%，肥胖的比例约25%，即在所调查的2型糖尿病人中有约三分之二患者为超重或肥胖，这对中国糖尿病治疗来说是一个巨大的挑战。中国糖尿病和代谢病研究也发现，按照腹型肥胖的诊断标准，即男性≥90cm，女性≥85cm，中国2型糖尿病人中，腹型肥胖约占50%。而腹型肥胖是内脏脂肪堆积的外在表现，这提示，对于超重或肥胖的2型糖尿病治疗时，需要更多的关注对腹型肥胖的治疗。

　　为何2型糖尿病与肥胖如此相伴相随？究其原因，胰岛素抵抗是2型糖尿病、肥胖共同的发病“土壤”。单忠艳教授指出，肥胖可以引起胰岛素抵抗和慢性炎症状态，胰岛素抵抗会导致2型糖尿病发生，同时还会引起高血压、血脂异常和凝血/纤维蛋白功能失调，最终诱发动脉粥样硬化性血管病。

    肥胖与糖尿病两者由于具有共病机制，因此糖尿病与肥胖常常形影相随，犹如“孪生兄弟”。中国2型糖尿病合并肥胖患者流行率高；两者相互影响，治疗难度大；目前缺少针对2型糖尿病合并肥胖规范管理的指导性文件；从基础研究到临床实践，中国学者对2型糖尿病及肥胖的认识积累了丰富的循证证据。“在此基础上，中国2型糖尿病合并肥胖管理专家共识应运而生。”单忠艳教授说道。

　　解读《共识》必看几个要点

　　【诊断标准】共识指出，符合两种疾病诊断（表1和表2）的患者即可按照2型糖尿病合并肥胖进行管理。

　　【综合控制目标】

　　2型糖尿病合并肥胖患者与普通2型糖尿病人的共识推荐略有不同，主要体现在非空腹血糖的控制上，普通2型糖尿病人的控制目标值是10.0mmol/L，而合并肥胖的2型糖尿病人控制目标更为严格，应<10.0mmol/L。空腹血糖和HbA1c两类患者的目标相同，空腹血糖4.4-7.0mmol/L、HbA1c<7.0%即为达标。

2型糖尿病合并肥胖患者综合控制目标

　　【2型糖尿病合并肥胖患者应兼顾降糖、减重】

　　《共识》指出，2型糖尿病合并肥胖患者的管理应降糖、减重双管齐下，综合评估患者血糖和肥胖程度，根据糖化血红蛋白(HbA1c)、体质指数(BMI）、腰围制定管理策略。在控制血糖的基础上，对于超重患者应尽量使腰围达标，BMI降至24kg/m2以下；超重且腰围超标患者至少减重3%~5%。对于HbA1c已控制在7%以下的患者维持目前降糖方案，HbA1c在7%以上的患者，在减重的同时调整降糖方案。同时生活方式干预贯穿全程，控制心血管危险因素。如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段。

2型糖尿病合并超重或肥胖管理流程图

　　共识建议，2型糖尿病合并肥胖患者在选择降糖药物时，无论单药还是联合治疗，应根据不同降糖药物的作用机制进行选择，有利于减轻体重或对体重影响中性的药物应优先考虑；需要胰岛素治疗的肥胖2型糖尿病人，建议联合使用至少一种其他降糖药物，从而减轻由于胰岛素剂量过大引起的体重增加；体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用的安全性良好的减肥药 ，如奥利司他等。

    各种降糖药物的作用机制不同，对体重的影响也不同。2型糖尿病合并肥胖患者在选择降糖药物时，必须兼顾血糖和体重，即以降糖同时减轻或不增加体重为宜。

常用降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用

　　上表是目前常用的糖尿病治疗药物在降糖、减轻体重和减少内脏脂肪方面的作用情况。从表中可见，与二甲双胍、磺脲、TZDs类药物及DPP-4抑制剂相比，GLP-1受体激动剂在这三方面具有非常明显的优势。

　　北京大学第三医院洪天配教授指出，GLP-1RA治疗2型糖尿病的疗效和安全性已获得充分循证医学证据。利拉鲁肽在糖尿病中的作用和效应（LEAD）系列研究结果发现，利拉鲁肽不同剂量（1.2mg或1.8mg）治疗，无论单药或联合用药，均能够比基线显著降低HbA1c1.1%～1.6%；低血糖发生率仅为0～1.9%；且明显降低患者体重1.0～3.2kg。LEAD-2研究中，利拉鲁肽1.2mg或1.8mg治疗使患者内脏脂肪分别减少17.1%和16.4%，皮下脂肪则分别减少7.8%和8.5%，25%的患者平均体重减轻达7.7kg。荟萃分析显示，利拉鲁肽降低腰围的作用与基线腰围水平相关。基线腰围越大，利拉鲁肽降低腰围就越多。

　　一项评估在意大利临床实际应用中，利拉鲁肽获益情况的最新研究。研究对象为205例意大利2型糖尿病人，这些患者糖尿病程≤5年者占21%， >15年者占32%，基线BMI≤30kg/m2者占38%。给予利拉鲁肽治疗，其中39%使用利拉鲁肽作为添加治疗，61%为替换治疗，20%胰岛素连用。结果显示，与基线相比，每次随访HbA1c及空腹血糖达标率显著提高，血糖得到有效地控制。

　　总之，针对肥胖2型糖尿病人，在降糖的同时加强体重管理，对于预防糖尿病并发症，提高患者生活质量具有重要意义。该共识是中国第一个2型糖尿病合并肥胖管理的指导性文件，较为贴近中国糖尿病患者的特点及临床实践，在糖尿病临床管理中具有一定的指导意义。

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