小小降糖药的大大学问

　　随着糖尿病发病率的逐渐增加，“口服降糖药”这一名词也日益为人们所熟悉，并成为糖尿病患者的日常伴侣和朋友。然而，这个小小的药片却并非任何时候都是温驯和友善的，当你并没有真正了解它、掌握它的时候，它也可能对你发动突然袭击，使你并不及防，甚至招来灭顶之灾。例如：

　　老李，男性，68岁，肥胖糖尿病人，病史已经2年，最初因症状轻微，血糖不算高，采用饮食治疗，但老李偏偏是个胃口特好，嗜酒贪杯的人，耐不住饮食治疗的严格限制，血糖根本下不来。医生加用了二甲双胍片治疗，开始效果还好，加上老李本人在饮食上也懂得了配合治疗的重要性，因此血糖渐趋稳定，、老李非常高兴，自以为病情已经控制得比较满意了，于是又故态复萌，饮食治疗的基本原则再度淡化。几个月下来，空腹血糖一下升到了13.6毫摩尔/升，医生给他加用搪适平片。老李开始烦躁起来，总认为医生手软，不敢下药于是四处打听有什么灵丹妙药，这时有人告诉他，口服降糖药中疗效最好的是优降糖，是降糖药品中的佼佼者。老李大喜，急往医院，找了另一个年轻医生开了处方，回来后不问青红皂白，就自作主张1天3次，每次2片地吃了起来，几天后的一个晚上，老李因胃不舒服，晚饭吃得很少、在看电视时.突然感到心慌、出汗、恶心、呕吐、眩晕，家人发现他面色苍白.立即放在沙发上休息，病人迅速出现神志不清，急送医院抢救，诊断为低血糖昏迷(服用优降糖过量引起)。

　　那么，应该怎样正确认识和应用口服降糖药呢?在正常生理情况下，血糖的调节是通过一系列复杂的生理化学过程来实现的。饮食中的碳水化合物在肠道经过一系列的消化过程最终被分解为葡萄糖，吸收进入血液，引起血糖升高。升高的血糖会刺激胰岛Β细跑分泌胰岛素，这是人体唯一的降血糖激素.在它的作用下，吸收的血糖约有50%进入肝脏合成为肝糖原，其余的进入肌肉、脂肪等周围组织被吸收利用。通过这一过程，餐后过高的血糖迅速得到控制。而当空腹状态时，血糖较低，胰岛素的分泌也下降。此时，人体的升血糖激素(如胰岛A细胞分泌的胰升血糖素、脑下垂体的促生长激素以及肾上腺皮质、髓质的皮质醇、肾上腺素)分泌增加，促使肝糖原分解为葡萄糖输入血液。与此同时，脂肪和蛋白质的部分分解产物也进入肝脏，生成肝糖原并分解为葡萄糖进入血液循环，以避免血糖过低并满足机体对能量的需要。这一血糖调节机制使人体能把血糖稳定在一个正常的范围内。糖尿病人高血糖的直接原因是胰岛素的绝对或相对不足，而胰岛素又是人体唯一的降血糖因素。因此，胰岛素应该就是治疗糖尿病的无可争辩的天然药品。而口服降糖药则主要用于非胰岛素依赖型糖尿病，而且病人必须是胰岛β细胞仍然具有分泌胰岛素功能的用药才有效。一旦胰岛功能进一步退化或在某些特殊情况如应激状态下，仍然需要胰岛素的“保驾”，以使过高的血糖最终能获得控制。

　　口服降糖药大致可分为3类，即磺脲类、双胍类和阿卡波糖。它们的作用机制与胰岛素不同，主要是通过间接的方式。磺脲类、双胍类是应用较广的口服降糖药，大多数Ⅱ型(非胰岛素依赖型)糖尽病人几乎都曾经有应用这两类药物的历史。目前应用于临床的是以第二代磺脲类药物为主.包括优降糖、克糖利、美比达、达美康、糖适平等。与第一代磺脲类降糖药(如D860、甲磺丁脲)相比，其作用较强，用量较少，副作用也少。这类药中以优降糖作用最强，约相当于D860的200倍。因此，使用不当时可引起低血糖反应，对于病情较轻的老年人应慎用，并密切注意血糖监测。有肝、肾功能不良者不宜应用，常用的消渴丸每丸也含优降糖O.25毫克(相当于1/10片优降搪)并联用中药黄芪、生地、天花粉等。美比达降糖作用较优降糖弱，一般认为它的代谢产物不具生物活性，迅速经尿排泄，但近来发现它也可引起低血糖反应。达美康、克糖利、糖适平降糖作用都较温和而安定。前两种药以及优降糖还兼有抑制血小板聚集和降低血液粘稠度的作用，一般认为对糖尿病微血管合并症(如糖尿病视网膜病变)的预防有利。但达美康有时也能引起低血糖反应。糖适平的代谢产物极少经肾脏排出，故对合并糖尿病肾病或肾功能不良者可选择使用。

　　由于磺脲类药物在人体内代谢排泄的时间不一致，因此，不按医生嘱咐自行乱服药物是有害的，如糖适平日量一般应分3次服，优降糖、达美康一般日量分2—3次，克糖利日量服1次已足。此外，还应注意：某些药物如磺胺类、消炎痛、保泰松、青霉素、心得安、雄性类固醇激素、酒精、安妥明等均可增强磺脲类的降糖作用，应注意避免不恰当地合并应用。

　　双胍类降糖药目前较多应用的是二甲双胍，因其副作用较少，较安全，它的作用机理与磺胺类不同，故两类药合用常能增加疗效和减少副作用。有时，在少数病人中可以观察到长期服用磺脲类药物出现的继发性失效现象，就是说出现了药物无效、增加药量也无反应。这时，加用双胍类往往可取得应有疗效。当然，当病人检查证实确有内源性胰岛素缺乏时，则宜果断地应用或加用胰岛素一段时间，这样有利于保护病人的胰岛功能。然后再用磺脲类，又可重新获得疗效。

　　阿卡波糖(如德产的拜糖平)是通过在小肠内抑制和减缓碳水化合物中多糖、双糖的分解而使葡萄糖的生成减少，从而控制餐后高血糖，这一药物用于临床的时间不过lO余年，但疗效较双胍类为优。由于它同时也增加了碳水化合物在结肠内的发酵，因此，引起腹胀、肠鸣、腹泻、便秘、腹痛等副作用出现的机会较多。剂量愈大，副作用也愈大。虽然它本身并不引起低血糖，但在与胰岛素、磺脲类合用时，如剂量配合不当，亦可能引起低血糖。应注意的是：一旦产生低血糖，服用蔗糖(白糖)是无效的。这是因为，阿卡波糖的存在使蔗糖不能被分解为葡萄糖以供吸收，正确的解救方法是直接口服葡萄糖。

　　最后应强调的是，不论服用何种口服降糖药物，都应遵从医师的指导，切不可自作主张，以身试药。此外，再好的降糖药也必须有饮食疗法的配合，忘记了这一点，就等于放弃治疗。

（实习编辑：谢利鹏）

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