近日，新冠肺炎疫情牵动着所有人的心，做好防控工作是此次“战役”的重中之重。2月7日，《JAMA》发表的新冠肺炎病例研究论文结果显示，41.3%的患者是在医院内感染[1]，糖尿病患者又隶属高危人群，内分泌科医患该如何做好预防？上海长征医院内分泌科主任石勇铨教授以及复旦大学附属中山医院感染科主任胡必杰教授就此做了精彩分享。
问题一：根据近期的数据分析显示，院内感染是新冠肺炎的主要传播渠道，内分泌科的医护人员以及患者该如何做好防护避免风险？
胡必杰教授：
提高意识，更要有切实可行的防控举措。
新冠肺炎院内感染的比例因疫情发展和疾病认知的不同阶段而有差异，《JAMA》发表的新冠肺炎病例研究论文中41.3%的院内感染比例并不是恒定的。对于呼吸科、感染科和发热门诊等，因为平时就有较高的风险防范意识，所以发生严重院内感染不良事件的可能性相对较小。然而，包括内分泌科在内的科室，由于平时风险较低，加之新冠病毒感染者早期症状隐匿，糖尿病患者自身免疫功能本身较弱，所以临床医生必须提高疾病防控意识。
提高意识不仅是认知上的重视，更需要配合切实可行的防控措施，具体包括以下四方面。
● 做到早期识别高危患者，对于有咳嗽、发热症状的就诊患者，即使没有湖北和重点地区的流行病学史，也应推荐其进行CT检查，必要时进行核酸检测。
● 内分泌科医生接诊时原则上不需要穿防护服，但需要佩戴口罩，并尽量减少与患者、患者探视者甚至是其他科室医生的面对面近距离交流，如果没有戴口罩，交流时应保持1米以上的安全社交距离，从而有效预防飞沫传播。
● 加强手卫生，正确洗手和使用含有乙醇的速干洗手液，以减少病毒的黏膜接触传播。洗手时，注意充分揉搓掌心、指腹等处，这些部位相较手背等处更为重要。
● 疫情期间避免加床，减少人员聚集。
石勇铨教授：
对医务人员来说，首先要加强自我保护意识，其次要尽早识别有新冠肺炎可能性的患者。
从整个医疗行为来说，主要包括以下几个方面：
● 关卡前移，医务人员在碰到糖尿病患者就诊时，要更重视新冠感染或疑似病人的识别。
● 设立分诊，发热治疗专区。发热患者，即使排除新冠肺炎，也需要设计专门区域就诊。
● 根据国家需求，强化实施感染控制的措施和程序。
● 特殊区域操作要更加规范，做好严格消毒。如糖尿病患者需要抽血、临床检查、血糖监测等等，这关系到暴露和交叉感染的问题。
● 增加全院新冠肺炎相关防控、诊疗知识的培训（实时更新，将线上和实践相结合）。
石教授还提到近日在门诊遇到一例糖尿病酮症伴有发热患者，根据上述措施，按发热进行分诊，而后马上送到急诊室，联系新冠肺炎方面的专家，进行进一步的检查和分析，经过3次检测均是阴性，最终排除了新冠肺炎的可能。
问题二：新冠肺炎死亡病例分析中，很多患者都合并有糖尿病，那面对感染新冠肺炎的糖尿病患者该如何进行治疗和血糖管理？
胡必杰教授：
维护正常免疫功能状态，警惕激素和抗生素滥用。
众所周知，人群对于新冠病毒普遍易感，而老年人和合并基础疾病（如糖尿病和COPD等）的人群更易感，进展为重症的可能性更大。1月29日，《柳叶刀》报道了武汉早期感染新冠病毒的41例患者中，8例合并糖尿病，占20%[2]。早期识别与救治那些易进展为重症的患者，已成为上海市新冠肺炎救治专家在抗击疫情时的重点工作。救治核心之一在于维护患者正常的免疫功能状态。
首先，要保持良好的心态和充足的睡眠，其次要加强营养支持，再次对于一些特殊人群，可予以胸腺肽、丙种球蛋白，提高其免疫功能状态。最后也是重要的一点是不要滥用糖皮质激素和抗生素。大剂量糖皮质激素在新冠肺炎治疗过程中目前未显示明确获益，短期内可退热、降低C反应蛋白水平和炎症症状，但是会延迟病毒的清除，长期而言是不利的，甚至可能会增加病死率。此外，抗生素的滥用会造成肠道微生态紊乱，也需要格外警惕。
石勇铨教授：
评估病情，对血糖管理进行目标分层。
对于糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的血糖管理，中华医学会糖尿病学分会参考《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]及《中国住院患者血糖管理专家共识》[4]，以及《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第五版修正版）[5]拟定了《糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议》[6]。入院时评估病情，然后对血糖管理的目标分层（表1）。
（1）年轻、新诊断或病程较短，无慢性并发症的糖尿病患者，发生低血糖的低危人群，控制目标严格。
（2）高龄、无法耐受低血糖、存在器官功能不全或严重心脑血管疾病的患者，控制目标宽松或一般。
（3）新冠肺炎重症或危重症患者，控制目标宽松。
（4）若患者低血糖发生风险较高，建议根据临床情况及合并症予以个体化控制目标。糖尿病病程≥15年、存在无感知性低血糖病史、全天血糖波动大并反复出现低血糖、有严重并发症或伴发病（如肝肾功能不全）的患者为低血糖高危人群。
问题三：疫情期间鼓励大家非必要尽量不出门、不去医院，那糖尿病患者出现感冒症状该如何排除，是否需要去医院治疗？
胡必杰教授：
权衡风险，一般情况可暂行居家隔离观察。
在疫情期间糖尿病患者出现感冒症状是否要立即就医确实是一个“纠结”的问题，需要权衡感染风险与就医获益，尤其是糖尿病患者，本身就是感染的高危人群，感染后救治也相对复杂。
目前，各地都开通了热线电话或互联网诊疗途径，糖尿病患者若出现咳嗽、发热等症状可以考虑先进行在线咨询。对于没有流行病学接触史，家庭中也未出现聚集性病例的情况，患者可以进行居家隔离（详见中国疾病控制中心推出的居家隔离防控指南），同时按感冒治疗1~2天后观察病情进展，若没有加重则可暂时维持居家处理，若加重则尽快到医院就诊。这种做法在医疗资源有限、疫情形势较严峻情况下的一个权宜之计。
石勇铨教授：
建议患者根据第5版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中的流行病学史和临床表现综合分析[5]。
（1）流行病学史
● 发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；
● 发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；
● 发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；
● 聚集性发病。
（2）临床表现
● 发热和/或呼吸道症状；
● 具有新冠肺炎影像学特征；
● 发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。则为疑似病例。
如果症状一点不典型，也没有接触史。即普通感冒、轻度发热、卡他症状，建议患者可以不用去医院治疗，在家里面多喝点水，吃普通感冒药解决。若发热较高超过38.5℃，或者症状比较严重者，需去医院治疗，但大医院交叉感染的风险更大，建议患者首选社区医院，但也需要做好出门防护措施。
问题四：糖尿病患者需要定期服用治疗药物，不得擅自调整用药，如果疫情期间患者餐后和空腹血糖都控制不佳，在这种情况下患者若调整治疗方案需要考虑哪些因素？
石勇铨教授：
分析病因，必要时调整给药方案。
血糖控制不佳首先得从治疗角度找原因，是否因为当下疫情紧张，医嘱执行差，服药、饮食、运动等方面没有做好？如果是，得提醒患者把这4方面做好：
● 建议患者按时、按剂量服药，如果不够药，可以通过网上订药续药，尤其是一些控制良好稳定的患者。日前，国家医保局明确实施“长处方”报销政策，糖尿病患者处方用量放宽至3个月。
● 做好饮食管理，如果饮食管理做不好，或者患者自律不强，那么建议可以从治疗方面进行调整，选择一些减少体重的药物，如二甲双胍、GLP-1受体激动剂。
● 建议患者保持适量运动，如果选取户外运动，可用软件查周围是否有感染病患者，再选择附近或小区里人稀少的地方，并做好防护措施。
● 开通网上教育，推送微信、视频，给心理压力大的患者做心理疏导。
若确实是由于糖尿病病程进展血糖控制不佳，应给患者适时调整药物治疗方案，选择降糖疗效强、安全、持久且能控制体重的制剂，如一周一次的GLP-1受体激动剂度拉糖肽[7]。
小结
疫情期间预防冠状病毒感染是重中之重，尤其是暴露在高危风险之下医护人员，一定要保护好自己；对于糖尿病患者血糖管理也不能落下，保持良好生活习惯，坚持合理用药，适时调整安全、强效、持久的制剂。齐心协力，争取早日赢得这场没有“硝烟”的战役。
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石勇铨
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