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糖尿病酮症酸中毒的诊治,这几点不容忽视

2019-10-30 00:02:17医脉通
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核心提示:糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征,临床以高血糖、高血酮体和代谢性酸中毒为主要表现。因为DKA是一种严重的急性并发症,因此需要尽快诊断,及早处理,避免严重后果。


  导读:糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征,临床以高血糖、高血酮体和代谢性酸中毒为主要表现。因为DKA是一种严重的急性并发症,因此需要尽快诊断,及早处理,避免严重后果。

  腹泻引发的DKA

  首先DKA和体内胰岛素严重缺乏相关,因此自身不能分泌胰岛素的1型糖尿病更容易出现酮症酸中毒,有的患者是以DKA首诊被诊断糖尿病的;此外,2型糖尿病患者也可能发生DKA,尤其是注射胰岛素为主控制血糖的患者。

  DKA的发生常有诱因,包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。其中1型糖尿病的酮症多由于胰岛素中断或不足引起,而2型糖尿病的酮症则常常与感染及各种应激有关。

  在患者日常生活中很可能忽视一些情况从而导致DKA,比如就有糖尿病患者因为胃肠道疾病出现严重腹泻,患者饮食减少就自行停用胰岛素,从而引发新的代谢紊乱,出现酮症酸中毒。对于糖尿病患者来说,腹泻、感冒等并非小事,要积极应对,必要时应去医院诊治,以免延误病情。

  DKA的临床表现

  大部分DKA患者先前都有因部分代偿状态出现多尿、烦渴、体重减轻等症状,对于完全缺乏胰岛素的患者,代谢性失代偿状态可以在24h之内迅速出现。

  典型的DKA症状有恶心、呕吐、腹痛、昏睡、深慢呼吸伴过通气状态。体征检查上,大部分患者有低血压或者正常血压,心率增快、呼吸频率增快、容量减少的体征(皮肤肿胀减轻、低颈静脉压、口唇口腔黏膜干燥)、酮味呼吸(烂苹果味,类似指甲油清洗剂的水果味)。脱水严重的话,患者出现反应迟钝、昏迷。

  DKA的诊断

  对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者,需要想到DKA的可能,DKA是指高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为表现的,DKA的诊断标准见表1,通常先检测血清酮体。无法检测血清酮体时,检测尿酮体,血清酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性(2+以上)为DKA诊断的重要标准之一。

  DKA治疗三大要素

  发现DKA这种糖尿病急性并发症,要及时给予处理,其中有三个主要的紧急处理要点。

  1.补液:补液是治疗的关键环节,只有在有效组织灌注改善、恢复后,胰岛素的生物效应才能充分发挥。补液速度应该先快后慢,根据患者的血压、心率、每小时尿量和周围循环状况进行调节。

  2.胰岛素应用:抢救DKA时,目前一般采取小剂量胰岛素持续静滴的治疗方案,胰岛素的用量是0.1U/Kg·h,但在实际应用中,许多患者由于存在明显的胰岛素抵抗,因此,常规用量有时难以有效控制血糖。因此,临床上对胰岛素的使用不能完全拘泥于常规推荐量。我们通常要求酮症酸中毒患者平均每小时血糖下降3-5mmol/L,如果达不到上述要求,就应适当上调胰岛素用量。另外,当血糖浓度降到11.1mmol/L时,胰岛素静脉滴注的速率要减慢,否则可能出现低血糖、脑血肿。

  3.纠正电解质紊乱:在开始胰岛素及补液治疗后,若患者的尿量正常,血钾低于5.2mmol/L即应静脉补钾,一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5-3.0g,以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症,尿量≥40ml/h时,在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命,若发现血钾<3.3mmol/L,应优先进行补钾治疗,当血钾升至3.5mmol/L时,再开始胰岛素治疗,以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

  酮体为何迟迟不消

  在DKA的处理中,有这样的情况,患者血糖已经降下来了,但是尿酮始终不消,这是什么原因呢?

  首先让我们来了解一下机体酮体的生成,糖尿病患者(尤其是1型患者)由于体内胰岛素严重缺乏,导致糖代谢紊乱,机体组织细胞对葡萄糖的摄取和利用能力下降,这时机体通过分解脂肪来提供能量,这个过程产生大量酮体。当我们治疗DKA时,初期因为血糖很高,因此选择生理盐水补液,但当患者病情好转、血糖降至13.9mmol/L(250mg/dL)左右时,细胞内的合成代谢开始逐渐恢复,这时应当及时补充葡萄糖液(或糖盐水),以利于消除酮症。此时要避免因为担心葡萄糖导致血糖升高,从而一直输生理盐水,导致患者能量来源不足,脂肪分解继续,酮体生成不止。这种情况可按葡萄糖(g)∶胰岛素(U)为2~4∶1的比例在葡萄糖液中加入胰岛素,使血糖维持在10mmol/L左右,直至酮体消失。对于不能进食的糖尿病患者,为了避免饥饿性酮症,每日必须至少补充 150~200克葡萄糖。

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