降脂有这么难吗？

　　病例河北的蔡先生今年75岁，患糖尿病29年，现在用胰岛素治疗。空腹血糖为7.0mmol/L左右，餐后2小时血糖为9.0mmol/L左右。与此同时，他合并有杂合子性家族性高脂血症，总胆固醇7.7mmol/L，载脂蛋白B4.0mmol/L，低密度脂蛋白5.8mmol/L。

　　在治疗上，他采用生活方式干预，控制饮食并选用低脂饮食;结合运动疗法，每天步行2~3次，每次1小时;坚持药物治疗，先后服用他汀类药物，包括血脂康、立普妥和普伐他汀等。因出现肌痛和肝功能异常，被迫停药后，后来又采用传统药物菲诺贝类无效，最后又饮用普洱茶、菊花茶、决明子及山楂等，均无明显疗效。难道像他这种情况就没办治疗吗?

　　何为家族性高脂血症

　　血脂是血清中所有纸质的总称，包括脂肪酸、胆固醇、甘油三酯和磷脂。一般情况所说的血脂值血浆总胆固醇和甘油三酯。血脂紊乱是指血脂含量、血脂组分的比例和质的异常，在临床上，主要包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白—胆固醇血症三种，而根据引起的病因不同又分为原发性和继发性两类。

　　蔡先生的高脂血症属于原发行，是以胆固醇升高为主的高脂血症。这种疾病是由于遗传基因的缺陷所致，遗传倾向明显，多具有家族聚集特点，因此又称为家族性高致白血症。

　　可选用的治疗方案

　　蔡先生不但患有糖尿病，而且还合并有家族性高脂血症。他已经75岁高龄，糖尿病病史29年，总体来说，血糖控制比较好，不需要改变现在的治疗方案。

　　而对于家族性高脂血症，通常应用他汀类制药比较有效，但他汀类药物可能引起个别人肝损伤或肌酶升高，出现这种情况就不宜选用。非常不幸，蔡先生属于这种情况，尔非若贝特属于纤维酸衍生物类，对他也无效。但仍然还有另两类药可供选择。

　　烟酸及其衍生物 烟酸属于B族维生素，是一种脂质生成的阻滞剂。当剂量超过维生素的作用是有降脂作用，其机制是：

　　1. 增加脂肪细胞内磷酸酶的活性;

　　2. 减少肝脏中极低密度蛋白的合成与分泌，加速脂蛋白中甘油三酯的水解，因而其降甘油三酯的作用明显;

　　3. 增加胆汁中胆固醇的排泄。

　　国内销售的药品有：

　　1. 烟酸，常用量1~2次/日，1日3次，从小剂量开始，逐渐加亮。不良反应有面红、皮肤瘙痒、胃肠刺激症状或加重亏溃疡病等，建议饭后服用。

　　2. 阿西莫司(氧甲吡泰，乐脂平)，常用量为0.25克/次，1日2~3次，作用机理及不良反应与烟酸相似。

　　胆酸螯合剂 这类药物可在倡导与胆酸结合，阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进其随粪便排出;促进胆固醇降解，使肝脏合成胆固醇减少;并使肝脏中低密度脂蛋白蛋白胆固醇的转换，使总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平下降。可降低胆固醇达20%~30%，若与其它降脂药合用可降低胆固醇达50%。

　　常用的胆酸螯合剂有消胆胺和降胆宁。小大难服用4~5克/次，每日1~6次，服用时先从小剂量开始。降胆宁服用10克/次，每日2次。常见的不良反应有腹胀、轻度恶心及便秘，还会影响脂溶性维生素的吸收。长期服用者，每天应补充叶酸5毫克，且需在服用消胆胺前1~2小时服用。

（实习编辑：潘信凝）

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