周围神经病变的新手术疗法

　　糖尿病周围神经病变使患者生活受限，因为感觉麻木，足底感党像踩棉花，上下楼梯不便，不敢出门，甚至跌倒骨折。可喜的是，解除这一苦恼有了新方法——

　　北京协和医院神经外科开展了一项显微手术新疗法——神经减压术，用以治疗糖尿病周围神经病变。率先应用这一技术的是美国著名的霍浦金斯大学医学院神经外科，并从1992年开始全球推广。至今有13个国家的共210名医生在霍浦金斯医学院接受了培训并开展手术，全球大约4万名周围神经病变患者接受了手术，术后至今无一例再次出现下肢溃疡或截肢。北京协和医院专门派遣医生赴美国学习，并在国内率先开展这一手术。

　　本刊记者就此专访了北京协和医院神经外科的姚勇博士。

　　周围神经病变的治疗难题

　　传统治疗糖尿病周围神经病变的方法包括营养神经、中医中药、物理治疗等。常用的药品有凯时、弥可保、维生素B1、B12及活血化瘀类的中药。由于没有客观指标可以证实其效果，这些保守治疗通常只能使部分症状好转。对于顽固的疼痛可使用镇痛药物，可是对麻木通常没有好办法。

　　双病因学说

　　姚勇博士为我们阐述了神经减压手术治疗的原理——糖尿病周围神经病变的双病因学说。

　　糖尿病周围神经病变是由多种因素对神经的损伤引起的：其一是代谢性损伤，即高血糖状态对神经组织的慢性伤害；其二是机械性压迫损伤，神经纤维受到卡压。此外，还有其他多种引起糖尿病周围神经病变的因素在起作用。

　　糖尿病患者的周围神经是肿胀的，这一点已得到证实。

　　周围神经从脊髓发出，延伸到手指和足趾末端。在这一通路上存在多处生理狭窄，肿胀的神经通过其间容易受到卡压，使得沿神经传输物质的功能障碍。这意味着受损的神经远端难以修复，所以产生各种神经病变症状。

　　由于存在上述的损害因素，单纯的代谢性因素（高糖）不会造成很严重的神经损伤；单纯的机械损害也容易恢复，而当这些因素一齐作用在糖尿病患者的周围神经时，病因累积造成症状放大，形成难治疗的神经病变。

　　姚勇博士说，神经减压手术正是去除机械性压迫，达到恢复神经通道的目的。与此同时，结合控制血糖和综合的糖尿病治疗，能从根本上解决外周神经病变的难题。

　　神经受压的症状

　　四肢末端麻木、疼痛及感觉异常，是最常见的糖尿病性周围神经病变症状。

　　姚勇博士解释道：如果有人被掐住脖子，会竭力挣扎吸进空气；如果神经受压得不到足够的氧，神经会传递一个警告信息，就是在神经所支配的区域感到麻木或刺痛。如尺神经受压出现手的小指麻木或刺痛，导致手运动障碍、握持功能减退并失去协调性；胫后神经支配全部足底和足跟，神经受压会导致足跟、足弓、足底以及足趾的麻木及刺痛，足部感觉缺失导致平衡失调，患者容易跌倒。

　　糖尿病患者最常见的神经病变表现为“袜套、手套样”神经分布区感觉缺失，通常为肢体对称发生，症状常由足部开始。糖尿病性周围神经病变最常见的症状是麻木、刺痛及肌力减弱，这三者均是神经受压的主要症状。

　　手术治疗

　　对受压的神经采取手术治疗，从而恢复患者的感觉和肌肉力量。神经减压术可以在手臂、手、腿和脚上进行，通过切开韧带或纤维组织，松解神经通路上的受压部位。这使神经所受的压迫减轻，改善神经的血供，并使神经可以随邻近关节的运动而滑动。

　　对糖尿病患者周围神经的减压可以改变糖尿病神经病变的自然病程，因为正是神经局部受压导致临床症状的发生。

　　手术并不能解决糖尿病代谢异常带来的神经病变，但是如果在神经受压的早期和中期即接受减压术，可以恢复神经的血运，使麻木和刺痛的症状消失，并使肌力得到恢复；在神经受压后进行减压术，仍有助于神经再生。但若等到神经的损伤已经不可逆时才进行治疗，则很难恢复。

　　谁适合这种手术

　　通过这种手术恢复感觉和肌力，最合适的手术对象是刚刚开始感觉到手足麻木和刺痛，不能保持平衡或不能控制手足部某些肌肉的糖尿病患者。术前患者必须通过检查，以确定感觉和运动丧失的程度。神经感觉试验可以达到这一检查目的。

　　在神经受压的早期，可以通过使用夹板或纠正器进行治疗，让患者学会如何在工作和日常生活中注意手足的动作，并注意观察皮肤受损或感染的早期征象。如果试验结果显示感觉丧失已经达到一定程度，可能要穿特制的鞋保护双脚。也可以使用一些药物改善症状。当然同时必须努力控制血糖。内分泌医生和手足护理专家的治疗和教育对预防神经症状的发展非常重要。

　　如果感觉损伤达到一定程度，以至于患者整天感觉麻木和刺痛，而且肌肉无力、动作笨拙已经影响到日常活动，那就应该考虑接受手术治疗。

　　显微手术

　　给神经做手术，不同于其他外科手术，医生不是在直视下，而在手术显微镜的视野下进行。手术区域是没有任何出血的，医生可以看到每一条神经和其他细微组织。在显微镜下，手术医生使用精密器械，将变性的神经包裹组织分离，同时避免损伤神经纤维，做到使每一根细小神经纤维得到解压。显微手术可以避免手术过程中的损伤和出血，也使得手术精确完成。整个神经减压手术大约需要2个小时。

　　手术方式

　　由美国霍浦金斯大学医学院神经外科Dellon教授率先应用并推广的外周神经减压术，简称Dellon术式，是一个固定的手术方式。

　　针对足部神经病变的外周神经减压术，通过在患者小腿外侧、脚踝内侧、足背的三个微小的切口进行手术，在这些部位解除神经纤维因通过狭窄管道造成的卡压，从而达到手术目的。

　　糖尿病患者存在手术切口不易愈合的问题，恢复会慢一些。因此也要强调在手术治疗的同时将血糖控制达标。

　　手术痛苦吗

　　姚博士说，所有的手术都会带来一定的疼痛，而这项手术是一种“微创”手术，只需切开皮肤和一些纤维组织，并且在麻醉剂的作用下，不会感到任何痛苦。麻醉剂的作用消失后（大概是4个小时之后），开始有疼痛的感觉。若感觉很痛，可以使用镇痛剂。

　　手术后，原来受压的神经开始“苏醒”，患者可能会感到手指或脚趾有冷、热或是“串痛”的感觉，这是一个好现象，因为这表明神经功能开始恢复了！当然对患者来说这可能很不舒服，可以在一段时间内用药减轻症状。

　　姚勇博士说，作为一名神经外科医生，原来不知道糖尿病患者有这么多，已经达到全国人口的5％；神经病变发病广泛，有明显症状的人数非常可观，患者会在一定的病程出现并忍受不同程度的麻木、疼痛等症状。患者经常奔走于内分泌科、神经科或是血管外科、骨科，却仍有难以解决的问题。有的患者因顽固性疼痛，尤其是夜间疼痛，无法入睡，必须使用麻醉性镇痛剂；有的因为发生足部感染或溃疡而截肢；有的因跌倒导致骨折。

　　现在我们希望借助这项经过多年研究、应用并收到良好效果的手术解决糖尿病周围神经病变的治疗难题，为患者解除切肤之痛。

（实习编辑：吴伟棋）

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