广州暨南大学附属第一医院内分泌代谢科副主任医师聂立红：内科医生应积极参与肥胖外科手术治疗过程

　　2013年7月5日，由暨南大学附属第一医院主办的2013广州国际肥胖与代谢病外科论坛暨第18届中国腹腔镜胃旁路手术治疗肥胖与糖尿病学习班开幕。来自国内外的数十名外科手术专家参与本届会议，并学习了交流了外科手术治疗严重肥胖与代谢病的治疗方案和经验技术。

　　会议上，广州暨南大学附属第一医院（华侨医院）内分泌代谢门诊聂立红副主任医师介绍了内分泌诊断对肥胖症治疗的重要作用。

　　过胖或过瘦都应该先查查内分泌

　　聂立红医生说肥胖是一个全球性的问题，WHO(世界卫生组织)曾预估，到2015年，全球将有23亿成年人体重超标，其中7亿人达到肥胖程度。

　　肥胖的原因一般分为以下两种：

　　单纯性肥胖：单纯由于营养过剩照成的脂肪堆积，无引起肥胖的器质性疾病。

　　继发性肥胖：由于内分泌紊乱或者代谢障碍引起的疾病，肥胖只是重要病症之一。常见的继发性肥胖有Cushing综合症、甲状腺功能减退症、下丘脑性肥胖、多囊卵巢综合症、泌乳素瘤、性腺功能减退症、胰岛素瘤等。

　　聂立红医师介绍了各种继发性肥胖的症状和临床诊断标准，同时强调，无论是过胖或者过瘦，都有可能是由内分泌疾病引起的，首先应该到内分泌科排查内分泌疾病问题，综合评估健康风险和肥胖并发症，从而确立合理的治疗方案。

　　内分泌医生在肥胖或者消瘦治疗过程中有三个重要任务：

　　重点对内分泌性胖瘦作鉴别诊断

　　掌握肥胖与代谢病外科治疗手术适应症

　　协助外科医生手术前后评估与随访。

　　肥胖的治疗方案要个性化 因人而异

　　聂立红医师说，对于单纯性肥胖，内分泌科的治疗方案主要根据肥胖程度而定，对于一般超重和肥胖者（BMI小于28），建议医学营养治疗、认知行为干预，增强体力活动为主，必要的时候，可以在医生的指导下采用正规的减肥药物治疗；对于BMI大于28者，并且伴有代谢疾病，一般内科治疗效果不显著者，可以接受外科治疗。而对于继发性肥胖，一般主张针对病因治疗，手术减肥治疗慎用。

　　医学营养治疗原则：

　　1、减少食品能量的摄入。

　　2、能量限制应该考虑到个体化原则，兼顾营养需求、体力活的强度、并发疾病以及原有的饮食习惯。

　　3、在平衡膳食中，蛋白质、碳水化合物和脂肪的能量比，应该分别占总能量的15%~20%，60%~65%，和25%左右。

　　4、饮食建议应该强调健康的饮食习惯，增加谷物和富含纤维素食物以及蔬菜水果的摄取，使用低脂食物，减少高脂肪食物的摄取。

　　对认知和行为的干预：

　　改变患者对于肥胖和体重控制的观点和知识，建立信念；同时鼓励患者采取有效减轻并维持体重的行为措施。：如自我管理（饮食日记）控制进餐过程、强化认知的技巧等）

　　体力活动：

　　减少久坐的行为方式（如长时间看电视或者使用电脑）；

　　增加每天的运动量，制订锻炼方案时要考虑患者的运动能力和健康状况；

　　在循序渐进和安全第一的原则下，每天30-60min中等强度的体力活动。

　　重度肥胖以及伴有代谢病的肥胖者 手术减肥更有效

　　对于重度肥胖，以及伴有糖尿病等代谢疾病的肥胖者，一般的内科治疗效果较差，外科手术减重的治疗效果是很显著的。胃旁路减肥手术一般可以减轻体重约50kg左右，约占体重超重部分的65-70%；袖状胃切除手术一般可以减轻体重超重部分的30——60%。手术不仅能减轻患者体重，还可以改善各种伴发疾病，包括2型糖尿病，高血压病、心肺疾病、严重关节疾病和肥胖相关的严重精神障碍。事实上，从2009年起，美国糖尿病学会（ADA）糖尿病治疗指南就已经明确指出，伴有肥胖症的2型糖尿病推荐采用胃旁路减肥手术治疗。

　　当然，2型糖尿病肥胖者接受胃旁路减肥手术也有一定的适应症，一般认为患者年龄在60岁以下，糖尿病患病年龄小于15年，胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≧正常低限1/2者方可接受外科减肥手术。

　　总之，聂立红医师说对肥胖治疗的总体原则不局限与减轻体重，还需要兼顾减少有关的健康风险以及肥胖并发症，体重减轻的目标应该是具备合理性、可操作性、个体化、长期有效的。

　　多学科综合治疗是趋势

　　由于肥胖症患者同时大多同时伴有糖尿病、以及各种心血管疾病、心理疾病。因此肥胖症的治疗也需要多学科的合作。聂立红说，暨南大学附属第一医院不久前专门成立的“肥胖与代谢疾病多学科诊治中心”正是顺应了这一发展趋势。关于肥胖与糖尿病外科治疗，专家们都已经达成了这样的共识：

　　严格按照有关指南掌握手术适应症；

　　外科医生提高手术技巧；

　　建立内科、外科、护理等多学科团队，落实标准化流程。

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