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手术治疗糖尿病的利与弊

2014-04-01悦己女性网
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核心提示:2型糖尿病(T2DM)的传统治疗模式主要采用内科疗法,包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等,然而并没有一种方法能满意地控制糖尿病及其并发症进展。

  目前,我国已成为世界糖尿病人口最多的国家,其中至少有20%的患者处于中重度肥胖。2型糖尿病(T2DM)的传统治疗模式主要采用内科疗法,包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等,然而并没有一种方法能满意地控制糖尿病及其并发症进展。近年来,国外的研究者发现最初用于治疗病态肥胖的手术,对改善严重肥胖患者的糖尿病具有显著的效果。随后的多项临床研究证实了手术治疗肥胖T2DM的有效性和安全性。

  一、减肥手术的有效性:证据充分

  美国公布的一项至今为止最大规模的糖尿病外科治疗荟萃研究对16944名患者进行了分析,结果显示:77%的患者在经过胃肠手术后,糖尿病得到完全或部分缓解,即在无药物治疗或药量减少的情况下,血糖各指标维持在正常范围内。此外,手术治疗T2DM还能带来改善血压、血脂,降低心血管疾病发生风险等益处,并能够在收益和费用之间达到较好的平衡,为肥胖T2DM患者和社会减轻经济负担。目前,全球已有40多个国家和地区使用减重手术,积累了超过20万例的临床经验。2012年,《新英格兰医学杂志》发表了2篇研究论文,有强化药物治疗组、袖状胃切除组和胃旁路术组前瞻性对照研究,均为1-2年以上的随访数据,发现:手术治疗组可以使85%的肥胖2型糖尿病患者获得完全缓解,提供的证据非常明确。

  国际糖尿病联盟已正式发表声明,承认代谢手术可作为治疗T2DM的方法。与传统治疗方式相比,减重手术不仅能够有效缓解糖尿病,还能减轻体重,从而改善肥胖带来的种种不良后果。中华医学会糖尿病学分会亦已发表专家共识,进一步明确了手术治疗2型糖尿病的地位。临床资料显示手术治疗肥胖T2DM的疗效会随着病程延长而减弱,因而提倡手术治疗较早地用于适合患者,以获得最佳手术效果和预防糖尿病并发症的发生。

  二、减肥手术的安全性:令人担忧

  但手术治疗T2DM并非适合所有患者,同时还存在一定的手术风险和术后并发症。但是需要重视的是,虽然减重手术死亡风险较一般手术风险低,但仍然存在一定的病死率,术后还有发生肠梗阻、吻合口漏、深静脉血栓等近期并发症,以及发生胆石症、胃轻瘫、营养不良等远期并发症的可能。来自美国代谢和减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示,GBP后30d和90d死亡率分别为0.29%和0.35%。这与来自Buchwald's 荟萃分析的30d死亡率接近:LAGB为0.1%而GBP为0.5%,与其它一些手术相比,这类手术的死亡率更低 。

  手术的早期并发症:LAGB的发生率17%,其表现有:外科损伤、胃肠瘘、早期梗阻、深静脉血栓、恶心、呕吐和术区感染。GBP的发生率20%,其表现有小肠瘘、败血症、深静脉血栓/肺栓塞、胃肠道出血、呕吐、早期梗阻、切口感染和横纹肌溶解。

  手术的远期并发症:LAGB的发生率44%,其表现有:导管断裂、束带移位或滑脱、胃壁糜烂、食道扩张和连接口感染等。GBP的发生率14%,其表现有:恶心、呕吐、腹痛、吻合口溃疡、切口疝、内疝、胆石症和营养缺乏等。手术的营养及代谢相关并发症:严重的营养不良、脂肪吸收障碍、维生素B12缺乏、铁缺乏、叶酸缺乏、硫胺素缺乏、脂溶性维生素缺乏、钙缺乏、代谢性骨病、胆石症[10]。虽然胃肠减重手术总死亡率低,但是仍具有一定风险、术后存在近期及远期并发症,所以手术适应症的选择仍需慎重。

  三、减肥手术的适应症:慎之又慎

  适合2型糖尿病手术的患者,第一要年轻,年龄最好小于60岁;第二病程最好较短,不要超过10年;第三必须是非常肥胖的2型糖尿病患者(BMI>32);第四经过充分的内科降糖治疗后仍效果不佳,A1c>7%。因此,采用手术治疗T2DM必须严格把握适应证和禁忌证。今后仍需要大规模的临床研究来对各种内外科疗法进行评估和对照,得到更多循证医学的证据,使外科治疗能更好地协同于2型糖尿病的治疗。

  1、使患者血糖、血脂、血黏,以及血液中的盐分和酸碱度都维持在基本正常的水平,不发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性并发症。

  2、使患者不得糖尿病慢性并发症,或者延缓慢性并发症的进展,尽量减轻这些并发症所造成的失明、尿毒症、肢体残废和过早死亡。

  3、使糖尿病儿童及青少年维持正常的生长发育和学习能力,所有糖尿病患者保持充沛的精神和体力,有从事正常工作和日常活动的能力,享受和非糖尿病患者一样的高质量生活和基本相同的寿命。糖尿病治疗的这三条目标是必须做到的,也是完全可能做到的。

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